ПРИКАЗ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл., ЦГСЭН в Волгоградской обл., Волгоградского научно-исследовательского противочумного института от 12.05.2003 № 431/1-127/46
"О МЕРАХ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ТЯЖЕЛЫМ ОСТРЫМ РЕСПИРАТОРНЫМ СИНДРОМОМ (АТИПИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ, SARS)"
(вместе с "ИНФОРМАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИМ ПИСЬМОМ "КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО СИНДРОМА")
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЦЕНТР ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
НАДЗОРА В ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ВОЛГОГРАДСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
ПРОТИВОЧУМНЫЙ ИНСТИТУТ
ПРИКАЗ
от 12 мая 2003 г. № 431/1-127/46
О МЕРАХ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ТЯЖЕЛЫМ ОСТРЫМ РЕСПИРАТОРНЫМ
СИНДРОМОМ (АТИПИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ, SARS)
Ситуация в мире по заболеванию людей тяжелым острым респираторным синдромом (атипичной пневмонией, SARS) продолжает осложняться. На 06.05.2003 заболело 6583 человека, умерло 461. Наибольшее количество заболевших было в Китае (27 провинций из 33), Гонконге (специальный административный регион Китая), Сингапуре, Вьетнаме, США, Канаде, в Европе, в ряде стран регистрировались спорадические случаи, перечень государств продолжает расширяться. Существует угроза завоза и распространения тяжелого острого респираторного синдрома на территории Российской Федерации. В настоящее время подозрение на заболевание тяжелым острым респираторным синдромом (атипичной пневмонией, SARS) имеется у 4 граждан РФ, в т.ч. у одного умершего больного.
В целях предупреждения заболевания людей тяжелым острым респираторным синдромом (атипичной пневмонией, SARS), обеспечения проведения своевременных и эффективных диагностических, лечебных и противоэпидемических мероприятий утверждаем:
Информационно-методическое письмо "Клинико-диагностические аспекты тяжелого острого респираторного синдрома (атипичной пневмонии, SARS)" (приложение).
Приказываем:
1. Главным врачам территориальных центров Госсанэпиднадзора, руководителям органов управления здравоохранением городов и районов Волгоградской области, главным врачам медицинских учреждений:
1.1. Разработать комплексный план организационных, лечебно-диагностических, профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению завоза и распространения острого респираторного синдрома (атипичной пневмонии, SARS) и представить на утверждение главе администрации территории.
1.2. Обеспечить контроль полноты сбора эпидемиологического анамнеза у всех больных, обратившихся за медицинской помощью.
1.3. Усилить санитарно-разъяснительную работу среди населения о мерах профилактики тяжелого острого респираторного синдрома (атипичной пневмонии, SARS).
2. Руководителям органов управления здравоохранением городов и районов Волгоградской области, главным врачам медицинских учреждений обеспечить:
2.1. Раннее выявление больных тяжелым острым респираторным синдромом.
2.2. Госпитализацию больных SARS (подозрение) в отдельные боксированные (полубоксированные) палаты инфекционного стационара (отделения).
2.3. Соблюдение мер безопасности медицинского персонала.
2.4. Передачу информации о каждом случае заболевания (подозрения) и смерти от SARS по телефону немедленно с момента установления диагноза в соответствии с порядком, установленным Приказом КЗО и ЦГСЭН в Волгоградской области от 11.02.2003 № 161/1-39 "О передаче внеочередных донесений о случаях инфекционных заболеваний", и письменным подтверждением в течение 6 часов. Экстренное извещение ф.058/у подается в территориальный центр Госсанэпиднадзора в установленном порядке с оформлением в журнале учета инфекционных заболеваний ф.060/у.
2.5. Передачу информации об умершем (подозрении) от SARS в ГУЗ "Областное патологоанатомическое бюро" (тел. 30-55-65).
2.6. С целью уточнения диагноза организацию консультаций главными штатными и внештатными специалистами Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области и органов управления городов Волгоградской области.
2.7. Организацию и проведение оказания медицинской помощи больным в медицинских учреждениях по месту выявления больного. Осуществлять перевод больного в межрайонные и областные медицинские учреждения строго по показаниям после соответствующего согласования с главными специалистами городов и районов Волгоградской области и эпидемиологами ЦГСЭН.
2.8. Забор и доставку материала от больного (подозрительного), умершего на исследования (мокрота, кровь и др.) в Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт в соответствии с приложением.
2.9. Более широкое использование методов верификации этиологии пневмоний.
2.10. Запас лекарственных средств дня лечения больных тяжелым острым респираторным синдромом (атипичной пневмонией, SARS).
2.11. Проведение лечебно-диагностических мероприятий в режиме интенсивного наблюдения.
2.12. Организацию проведения обучающих семинаров медицинских работников по проблеме тяжелого острого респираторного синдрома (атипичной пневмонии, SARS).
2.13. Обязательное направление на патологоанатомическое исследование умерших от SARS (подозрение) и проведение исследования с соблюдением мер безопасности при обязательном участии патологоанатомов, определенных главным врачом ГУЗ "Областное безопасности, патологоанатомическое бюро".
2.14. Провизорную госпитализацию контактных лиц и наблюдение за ними в течение 10 дней.
2.15. Строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в подведомственных медицинских учреждениях.
3. Заместителю директора Волгоградского научно-исследовательского противочумного института по научной работе обеспечить:
3.1. Диагностические исследования биоматериала от больных, умерших и при подозрении на SARS.
3.2. Доставку положительных проб для подтверждения в федеральные научно-исследовательские институты.
4. Главным врачам территориальных центров Госсанэпиднадзора обеспечить:
4.1. Представление информации о выявленных больных SARS (подозрении) в Центр Госсанэпиднадзора в Волгоградской области.
4.2. Проведение эпидемиологического расследования каждого случая (подозрения) тяжелого острого респираторного синдрома (атипичной пневмонии, SARS) с определением круга контактных.
4.3. Проведение заключительной дезинфекции в очагах.
4.4. Контроль за соблюдением мер безопасности медицинскими работниками, наблюдением контактных и соблюдением санитарно-эпидемиологического режима работы.
4.5. Проведение совместно с сотрудниками УВД, паспортно-визовой службы, медработниками рейдовых проверок вещевых рынков с целью выявления лиц, нелегально проживающих на территории Волгоградской области, с еженедельным докладом о проделанной работе в отделение ООИ Центра Госсанэпиднадзора в Волгоградской области (тел. 37-02-92).
5. Руководителю департамента здравоохранения администрации г. Волгограда, начальнику управления здравоохранением г. Волжского решить вопрос о выделении специального санитарного автотранспорта для транспортировки больных (подозрительных) тяжелым острым респираторным синдромом (атипичной пневмонией, SARS).
6. Главному врачу ГУЗ "Центр медицинской профилактики" организовать широкую разъяснительную работу среди населения в средствах массовой информации по проблемам тяжелого острого респираторного синдрома (атипичной пневмонии, SARS).
7. Контроль исполнения приказа возложить на заместителя председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области Наумочкину С.Ф., заместителя главного врача Центра Госсанэпиднадзора в Волгоградской области Юлина Н.Н. и заместителя директора Волгоградского научно-исследовательского противочумного института Липницкого А.В.
Председатель Комитета
по здравоохранению
Администрации
Волгоградской области
Е.А.АНИЩЕНКО
Главный врач
Центра Госсанэпиднадзора
в Волгоградской области
А.Н.ЖУКОВ
Директор
Волгоградского
научно-исследовательского
противочумного института
В.В.АЛЕКСЕЕВ
Приложение
к Приказу КЗО и ОЦГСЭН
от 12 мая 2003 г. № 431/1-127/46
Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС, Severe acute respiratory syndrome - SARS, атипичная пневмония) - новое вирусное инфекционное заболевание человека, характеризующееся преимущественно аэрогенным механизмом передачи инфекции, тяжелым клиническим течением с преимущественным поражением нижних дыхательных путей.
Первое сообщение о SARS поступило из провинции Гуангдонг (Китай) 1 ноября 2002 г.
Заболевание выявлено в 27 странах. Наибольшее количество заболевших зарегистрировано в Китае, Гонконге (специальный административный регион Китая), Сингапуре, Вьетнаме, США, Канаде, в Европе, в ряде стран регистрировались спорадические случаи, перечень государств продолжает расширяться.
Этиология и эпидемиология.
7 апреля 2003 г. ВОЗ объявила, что этиологическим агентом, вызывающим SARS, является коронавирус. Основанием для этого послужили электронно-микроскопические исследования патогена, изолированного из материала от больных, который по характерным признакам идентифицирован как коронавирус. Кроме этого, посредством генетического анализа было определено, что данный антигенный тип вируса отличается от известных вариантов патогенных для человека респираторных типов коронавирусов (HCV-229E и HCV-O C43) и занимает промежуточное положение. В некоторых случаях вместе с вирусом SARS обнаруживается также человеческий метапневмовирус, относящийся к семейству Pneumoviridae. Значение метапневмовируса в патогенезе атипичной пневмонии до настоящего времени окончательно не выяснено. Вирус обладает высокой вирулентностью и патогенностью. Исследования показали, что вирус очень быстро реплицируется уже в верхних отделах респираторного тракта, и его численность резко возрастает в короткие сроки.
Основной путь передачи вируса - воздушно-капельный. Во внешней среде сохраняется до 3 часов, хотя имеются данные о более длительном - до 24 часов и более - сохранении вируса на контаминированных объектах окружающей среды, что создает условия к распространению вируса и другими путями.
Наибольшему риску заражения подвержены люди, находящиеся в тесном, длительном контакте с больными в период проявления у них высокой температуры и симптомов поражения респираторного тракта. Отсюда большое количество случаев внутрисемейных заражений, инфицирование среди организованных групп людей и заболеваний SARS среди медицинского персонала, ухаживающего за больными без средств индивидуальной защиты. Высокая патогенность вируса и доказанная возможность заражения медицинского персонала при обслуживании больных атипичной пневмонией требуют тщательного соблюдения мер биобезопасности. В случае если больной SARS находится дома, то члены семьи должны соблюдать меры предосторожности: надевать маску и разовые перчатки, обеспечить больного отдельной посудой и предметами личной гигиены, проводить обработку рук, предметов обихода обычными дезинфектантами либо мытьем с мылом в горячей воде.
В настоящее время специалистам и туристам желательно воздержаться от посещения стран, определенных как наиболее опасные в отношении SARS.
Клиника.
Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней. Тяжесть болезни может варьироваться от легкой до тяжелой с летальным исходом.
Чаще начало заболевания бывает подострым. Больного беспокоят недомогание, познабливание, потливость, головная боль, миалгии, першение в горле, сухой кашель. Первоначально отмечается неустойчивое повышение температуры тела до 38 - 39 °С, реже наблюдаются диарея, тошнота, одно-, двукратная необильная рвота. Указанная симптоматика сохраняется в течение нескольких дней. В некоторых случаях было отмечено кратковременное улучшение с нормализацией температуры тела. Прогрессирование болезни сопровождается нарастанием одышки, кашлем и ухудшением общего состояния больных, что связано с переходом инфекционного процесса из верхних дыхательных путей в нижние отделы респираторного тракта. В период разгара болезни больных можно разделить на две группы. У первой, которая составляет до 80 - 90%, наблюдается улучшение состояния на 6 - 7-й день с последующим выздоровлением. У второй группы болезнь прогрессирует до развития респираторного дистресс-синдрома и гипоксии. В этих случаях температура тела вновь становится высокой, нарастает слабость, головная боль. Дыхание становится затрудненным, учащенным, больные проявляют беспокойство и жалуются на стеснение в груди, сердцебиение. У больного появляется чувство нехватки воздуха.
При объективном обследовании в начальном периоде болезни отмечается гиперемия слизистых неба и задней стенки глотки. В период разгара доминирующим становится поражение легких. Перкуторно в нижнебоковых и задних отделах грудной клетки определяется притупление легочного звука, аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Вследствие развития дыхательной недостаточности у больных нарастает гипоксия, появляется цианоз носогубного треугольника, отмечается учащение числа сердечных сокращений. Аускультативно со стороны сердца отмечается глухость сердечных тонов. Регистрируется падение артериального давления. Смерть больных наступает при явлениях нарастающей легочно-сердечной недостаточности.
Рентгенологическая картина. Характеризуется наличием инфильтратов различной выраженности в периферических отделах легочных полей, хотя изменения обнаруживаются лишь у части больных и только в разгаре болезни. При прогрессировании болезни инфильтраты расширяются, становятся двусторонними. По свидетельству зарубежных источников, поражение прикорневых лимфоузлов, распад легочной ткани и выпоты в плевральную полость для данного заболевания не характерны.
Картина крови. Характерная для вирусных инфекций лейкопения сопровождается лимфопенией, отмечается увеличение относительного числа нейтрофилов, тромбоцитонения. При биохимических исследованиях выявляется повышение активности лактатдегидрогеназы, аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, креатининфосфокиназы, уменьшение концентрации натрия в плазме крови. Напряжение кислорода в крови и насыщение крови кислородом снижается пропорционально тяжести поражения легких.
Для диагностики первых случаев заболевания решающее значение имеют данные эпидемиологического анамнеза - посещение пораженных районов Юго-Восточной Азии (в первую очередь, Китая), общение с больными, подозрительными по данной болезни.
При обнаружении подозрительного больного его следует госпитализировать в отдельную палату или бокс (полубокс) инфекционного отделения. По данным зарубежных авторов, госпитализация по клиническим показаниям требуется примерно у 50% больных, 10 - 15% нуждаются в искусственной вентиляции легких, летальность составляет 4 - 5%. Медицинский персонал обязан использовать средства защиты: халат, маску (не менее 8 слоев) или ватно-марлевую со сменой не реже чем через 4 часа, очки, перчатки - и проводить обработку рук, предметов ухода дезинфектантами обычно в концентрации 1% при загрязнении их выделениями больного.
Контактных лиц помещают в провизорное отделение либо изолируют на дому под наблюдением в течение 10 дней с ежедневным двукратным измерением температуры. В случае повышения температуры или появления продромы их переводят в инфекционное отделение.
Лечение:
1. Противовирусная терапия.
Поскольку заболевание относится к числу вновь возникших в самое последнее время, методов его лечения в соответствии с правилами доказательной медицины не существует. Большинство исследователей в очагах болезни рекомендует применение рибавирина, лучше его внутривенную форму. Препарат не должен назначаться беременным, новорожденным, больным с почечной недостаточностью, лицам с выраженным иммунодефицитным состоянием, декомпенсированными нарушениями гемостаза. Препарат назначается по 8 - 12 мг/кг каждые 8 часов в течение 7 - 10 дней. В случаях побочных реакций через 4 дня возможно введение рибавирина в разовых дозах 5 - 6 мг/кг 3 раза в сутки. В острый период болезни и особенно при тяжелом течении рекомендуется внутривенное введение рибавирина, тогда как в периоде реконвалесценции и при более благоприятном течении назначается его таблетированная форма.
Другие противовирусные препараты (ганцикловир) применялись лишь в отдельным случаях данного заболевания, и их эффект остается сомнительным.
Исходя из данных литературы препараты интерферона и его индукторов могут оказывать протективное действие при различных коронавирусных инфекциях. Эти препараты при тяжелом течении могут назначаться одновременно с рибавирином или при отсутствии последнего на местах в качестве основного - этиотропного - лечения. Показано парентеральное введение альфа-интерферона. Среди индукторов интерферона возможно применение отечественных препаратов - амиксина, циклоферона. Рекомендуется к использованию внутривенное медленное введение человеческого нормального иммуноглобулина. Положительный эффект может дать введение иммунной сыворотки переболевших.
2. Гормонотерапия.
Многими авторами обсуждается вопрос об использовании в качестве патогенетической терапии кортикостероидов - преднизолона 1 мг/кг в день в таблетках или гидрокортизона внутривенно по 4 мг/кг каждые 8 часов в течение одной недели.
3. Дезинтоксикация.
При проведении интенсивной терапии с целью дезинтоксикации назначается инфузионная терапия, главным образом кристаллоидными растворами.
4. Лечение осложнений.
При развитии инфекционно-токсического шока проводится стандартная противошоковая терапия с использованием больших доз глюкокортикостероидов.
Развитие респираторного дистресс-синдрома требует применения особых режимов искусственной вентиляции легких. Показано интубационное или ингаляционное введение препаратов сурфактанта. С этой целью возможно применение отечественного препарата - биосурфа. В процессе интенсивной терапии необходимо контролировать состояние основных параметров гомеостаза и при необходимости применять корригирующую терапию. Обязательным является проведение кислородотерапии, даже больным, которые не нуждаются в искусственной вентиляции. Китайские врачи обращают внимание на побочные действия аспирина, применяемого в качестве жаропонижающего средства, и не рекомендуют его назначение при температуре ниже 38,5 °С. Для поддержания достаточного мочеотделения наряду с оптимальной инфузионной терапией возможно назначение диуретиков.
Антибиотики не обладают противовирусным действием на возбудителя атипичной пневмонии, однако они предотвращают присоединение и активацию собственной бактериальной флоры больного. Их назначение оправдано в случае неясного диагноза и подозрения на пневмонии невирусного происхождения. В очагах атипичной пневмонии предпочтение отдавалось антибиотикам широкого спектра действия: бета-лактамы, фторхинолоны.
В качестве симптоматической терапии больным назначаются противокашлевые и отхаркивающие средства, витамины в повышенных дозах.
Больные могут быть выписаны из стационара при условии нормальной температуры тела в течение 7 дней, восстановления функции легких, отсутствия в них инфильтратов при рентгенологическом исследовании.
Правила техники забора, хранения и доставки
на лабораторное исследование материала от больных
В настоящее время специалистами ВОЗ при работе с возбудителем SARS рекомендован уровень ВЯ.-3 (вторая группа патогенности по классификации патогенных агентов, принятой в Российской Федерации). Запрещается проведение вирусологических исследований по выделению возбудителя в лабораториях, не оснащенных системами безопасности и не имеющих соответствующей лицензии.
Отбор проб и транспортировка биологического материала от людей.
Организация отбора проб и транспортировка биологического материала от больных (или трупов) при регистрации спорадических случаев и вспышек атипичной пневмонии осуществляется квалифицированным персоналом в соответствии с требованиями СП 1.2.011-94 "Безопасность работы с микроорганизмами 1 - 2-й групп патогенности" и СП 1.2.036-95 "Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов 1 - 4-й групп патогенности".
Лабораторная специфическая диагностика основана на выявлении специфической РНК коронавируса с помощью полимеразной цепной реакции - обратная транскрипция (ПЦР-ОТ) и иммунологических реакций для обнаружения антител в сыворотке крови (НМФА и ТИФА).
Отбор проб от больных и подозрительных на заражение вирусом SARS осуществляет медицинский персонал с соблюдением правил противоэпидемического режима.
С целью верификации диагноза производится исследование следующего биологического материала от лиц, подозрительных на заражение SARS: крови, смывов носоглотки, мокроты, бронхоальвеолярных смывов (в т.ч. после лаважа бронхов), сыворотки крови, секционного материала: легких, сегментарных бронхов, крови, печени, селезенки.
Кровь от больных и лиц, подозрительных на заражение, берется с 1-го дня повышения температуры до 10-х суток заболевания.
Забор для исследования сыворотки крови лиц, подозрительных на заражение SARS, производится в первый день обращения больного за медицинской помощью, на 10 - 14-й дни заболевания и на 21 - 28-е сутки заболевания (парные сыворотки).
Материалом для постановки ПЦР-ОТ служит мокрота, которую исследуют в первые дни заболевания.
Некоторые специалисты считают, что через 3 недели от начала заболевания возможна элиминация коронавирусов с испражнениями, поэтому в этот период целесообразно использовать ПЦР-ОТ для детекции специфической РНК.
При летальных исходах исследуется секционный материал: легкие, сегментарные бронхи, кровь, печень, селезенка.
Отобранный с соблюдением правил асептики материал помещают в стерильные пробирки с плотно закрывающимися (завинчивающимися) пробками. Каждый флакон маркируется этикеткой с указанием фамилии, имени, отчества больного, возраста, даты начала заболевания, вида материала и даты его забора и помещается вместе с направлением в первичную герметичную емкость для транспортировки.
Кровь больных, смывы и секционный материал для вирусологического исследования транспортируют в специализированную лабораторию в течение не более 24 часов при температуре -20 °C (термосы с хладоагентом или сухим льдом).
Консервант в эти пробы не добавляется.
Пробы, предназначенные для передачи в Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт и содержащие неинактивированный возбудитель, помещают во вторичную герметичную тару и маркируют в соответствии с СП 1.2.03б-95.
Материал для исследования направляется в Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт.
Составители:
Заболотняя Г.А. - главный внештатный инфекционист Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области.
Лазоренко В.В. - заведующий отделением Центра Госсанэпиднадзора в Волгоградской области.
Липницкий А.В. - заместитель директора Волгоградского научно-исследовательского противочумного института.
Петров В.А. - главный внештатный детский инфекционист Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней Волгоградского государственного медицинского университета.
Иоанниди Е.А. - заведующая кафедрой инфекционных болезней Волгоградского государственного медицинского университета.
Савченко С.Т. - заведующий лабораторией эпидемиологии Волгоградского научно-исследовательского противочумного института.
