Законодательство
Волгоградской области

Волгоградская область

Законы
Постановления
Распоряжения
Определения
Решения
Положения
Приказы
Все документы
Указы
Уставы
Протесты
Представления







ПРИКАЗ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 12.11.1999 № 862
"О ВВЕДЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ"
(вместе с "ПОЛОЖЕНИЕМ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В КАЧЕСТВЕ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ", "ПРАВИЛАМИ ВЗЯТИЯ И НАПРАВЛЕНИЯ НА ПАТОЛОГОГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПСИЙНОГО И ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА")

Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено






КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 12 ноября 1999 г. № 862

О ВВЕДЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Для усиления за качеством лечебно-диагностического процесса приказываю:
1. Утвердить Положение об использовании результатов патологоанатомических исследований в качестве критериев оценки деятельности лечебно-профилактических учреждений (приложение № 1).
2. Утвердить Правила взятия и направления на патологоанатомическое исследование биопсийного и операционного материала (приложение № 2). Главным врачам ЛПУ г. Волгограда и Волгоградской области обеспечить строгое соблюдение правил данной инструкции.
3. Главным врачам ЛПУ г. Волгограда и Волгоградской области, косметологических клиник, частных учреждений, осуществляющих медицинскую деятельность, а также частнопрактикующим врачам обеспечить для сотрудников ВОПАБ по запросу беспрепятственный доступ к операционным журналам и иной медицинской документации, содержащей сведения об удалении органов и тканей у пациента, взятии диагностических биопсий.
4. Главному врачу ВОПАБ Чернецкому О.А. разработать график проверки деятельности ЛПУ по материалам патологоанатомических исследований. Акты проверок представлять в областной Комитет по здравоохранению в течение 14 дней после их окончания.
5. Контроль за исполнением данного приказа возложить на заместителя председателя областного Комитета по здравоохранению В.М. Астафьева.

Председатель областного
Комитета по здравоохранению
Е.А.АНИЩЕНКО





Приложение № 1
к Приказу Комитета
по здравоохранению
Администрации
Волгоградской области
от 12 ноября 1999 г. № 862

Утверждаю
председатель Комитета
по здравоохранению
Администрации
Волгоградской области
Е.А.АНИЩЕНКО
12 ноября 1999 года

ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЙ В КАЧЕСТВЕ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Необходимость и целесообразность использования результатов патологоанатомических исследований (патологоанатомических вскрытий и гистологического исследования биопсийного и операционного материала) в качестве критериев оценки деятельности лечебных учреждений базируются на статусе патологоанатомической службы, на которую возложены функции экспертной оценки качества лечебно-диагностического процесса, а также на особенностях патологоанатомических исследований.
Достоверность и объективность указанных исследований, которые могут быть использованы в качестве оценочных критериев, обеспечиваются коллегиальностью анализа летальных исходов на всех его этапах: непосредственно у секционного стола, при обсуждении всех случаев летального исхода на заседаниях комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), при углубленном изучении наиболее сложных и спорных случаев, на заседаниях лечебно-контрольных комиссий (ЛКК), клинико-анатомических конференциях, специализированных комиссиях комитетов по здравоохранению администраций г. Волгограда и Волгоградской области.
Разработанный коэффициент "объективизации анализа причин ошибок диагностики" (соотношение суммы причин ошибок прижизненной диагностики, порожденных объективными причинами в данном лечебном учреждении, с суммой ошибок диагностики, связанных с дефектами лечебно-диагностического процесса в этом учреждении) не зависит ни от профиля лечебного учреждения, ни от количества анализируемых наблюдений, вследствие чего является универсальным показателем качества лечебно-диагностического процесса. Это позволяет использовать данный коэффициент для оценки качества работы не только любого лечебного учреждения, но и отдельно взятого врача любой профессии, что особенно важно в условиях перехода на новые принципы оплаты труда и страховой медицины.
В этой связи в качестве критериев оценки деятельности лечебных учреждений следует учитывать:
1. При оценке деятельности стационаров:
- соблюдение правил взятия и направления на патологогистологическое исследование биопсийных и операционных материалов, последов в соответствии с приложением № 2 приказа;
- выполнение Приказа № 82 МЗ и МП РФ от 29.04.1994 "О порядке проведения патологоанатомических вскрытий";
- дифференцированный показатель частоты ошибок прижизненной диагностики основного заболевания:
а) суммарный процент расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов;
б) их распределение по причинам и категориям ошибок;
в) коэффициент объективизации оценки ошибок прижизненной диагностики;
- своевременность диагностирования основного заболевания и адекватность его лечения;
- частоту (в %) ошибок диагностики смертельных осложнений основного заболевания с учетом их причины и адекватности лечения;
- частоту (в %) ошибок диагностики важнейших сопутствующих заболеваний;
- частоту осложнений диагностических и лечебных процедур (ятрогений), приведших или способствовавших смерти, найденных при патологоанатомическом исследовании, своевременность их диагностирования, адекватность лечения;
- количество заседаний комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ), лечебно-контрольных комиссий (ЛКК), посвященных анализу летальных исходов, клинико-анатомических конференций, количество проанализированных на них случаев летального исхода, качество и информативность их документации, меры, принятые на основании материалов этих разборов.
2. В качестве критериев оценки деятельности поликлиник и других лечебных учреждений догоспитального этапа рекомендуется учитывать:
- соблюдение правил взятия и направления на патологогистологическое исследование биопсийных и операционных материалов в соответствии с положениями, изложенными в приложении № 2 приказа;
- результаты патологоанатомического исследования больных, умерших дома на территории, обслуживаемой данным лечебным учреждением;
- процент вскрываемости больных, умерших на дому на обслуживаемой поликлиникой территории;
- результаты анализа ошибок прижизненной диагностики, выявленных при патологоанатомическом вскрытии умерших в стационарах, в тех случаях, где ведущей причиной диагностической ошибки послужили дефекты работы данного догоспитального лечебного учреждения;
- случаи несвоевременной диагностики и госпитализации больных, особенно с ургентными и онкологическими заболеваниями, выявленные при патологоанатомическом исследовании умерших в стационарах, если они связаны с недостатками деятельности данного догоспитального лечебного учреждения;
- количество заседаний КИЛИ, ЛКК, клинико-анатомических конференций, количество проанализированных на них случаев летального исхода, качество и информативность их документации, меры, принятые в данном лечебном учреждении на основании проведенного анализа этих разборов.
3. При лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений необходимо участие представителя патологоанатомической службы, назначаемого распоряжением Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области. Его задачей является оценка деятельности лицензируемого лечебно-профилактического учреждения по результатам патологоанатомических исследований за последний год работы.





Приложение № 2
к Приказу Комитета
по здравоохранению
Администрации
Волгоградской области
от 12 ноября 1999 г. № 862

Утверждаю
председатель Комитета
по здравоохранению
Администрации
Волгоградской области
Е.А.АНИЩЕНКО
12 ноября 1999 года

Согласовано
главный патологоанатом
Волгоградской области
В.Б.ПИСАРЕВ
12 ноября 1999 года

ПРАВИЛА
ВЗЯТИЯ И НАПРАВЛЕНИЯ НА ПАТОЛОГОГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПСИЙНОГО И ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

В последние годы возросла роль морфологических исследований в комплексе обследования и лечения больных. Усложняются задачи, которые ставятся клиницистом перед патологоанатомом в ходе лечения больного, оправданности объема хирургического вмешательства, его успешности, рациональной терапии и прогнозирования. Морфологическое исследование тканей, органов и их отделов, полученных от больных с диагностической и контрольной целью в дооперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах лечения, становится важнейшим разделом работы врача-патологоанатома.
В клинике используют несколько способов биопсий: открытую, пункционную, аспирационную, а также эндобиопсию и трепанобиопсию.
Целью патологогистологических исследований является подтверждение и уточнение клинического диагноза, установление диагноза в клинически неясных случаях, определение начальных стадий заболевания, распознавание различных по форме и этиологии воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессов.
Согласно действующим правилам патологогистологическому исследованию подлежат диагностические биопсии, а также все органы и ткани, удаленные при хирургических операциях в отделениях базового лечебно-профилактического учреждения и прикрепленных к нему лечебных учреждений.
Ответственность за доставку материала в патологоанатомическое отделение несет врач, назначивший данное исследование. Материал доставляют в патологоанатомическое отделение сотрудники лечебного отделения. Если по условию работы клинического отделения отослать материал немедленно после операции невозможно, то хирург, производивший операцию, обеспечивает правильную его фиксацию и сохранность материала. Если больной скончался во время операции или вскоре после нее, вместе с трупом в патологоанатомическое отделение доставляются и резецированные при операции органы.
Участки ткани или органа, полученные при биопсии с диагностической целью, запрещается делить на части и посылать их в разные патологоанатомические лаборатории. В подобных случаях морфологические изменения, характерные для данного процесса, могут оказаться только в одной части объекта, а следовательно, и результаты исследования будут различны. Это может дезориентировать лечащих врачей и нанести вред больному. Негодный для исследования объект (подсохший, загнивший, замороженный, незафиксированный), присланный из клинического отделения в патологогистологическую лабораторию, не принимается, и об этом сообщается администрации лечебного учреждения.
Направление на патологогистологическое исследование заполняется под копирку в двух экземплярах; обычно используют форму № 014/у, утв. Минздравом СССР 04.10.80 № 1030 (образец прилагается к информационному письму). Заполнению подлежат все графы, в подстрочном тексте содержатся необходимые пояснения. Направление заполняет и подписывает лечащий врач.
Своевременная доставка объектов для патологогистологического исследования в лабораторию и правильное оформление сопроводительных документов обеспечивают своевременную диагностику и повышают ее качество. Объекты для исследования доставляются немедленно после операции и диагностической биопсии в фиксирующей жидкости. Крупные объекты, такие как резецированная часть желудка, молочная железа, матка с придатками, могут быть доставлены в патологоанатомическое отделение сразу же после операции в незафиксированном виде; так же доставляют кусочки экспресс-биопсий (срочных интраоперационных биопсий).
Посуда, в которой материал доставляют в гистологическую лабораторию, должна быть с хорошо прикрепленной биркой (лучше приклеенной), где указывают фамилию и инициалы, возраст больного. Если материал отправляют на исследование в посылке, то флаконы или банки, в которые помещают объекты, должны быть плотно закрыты, чтобы исключить протекание фиксирующего раствора.
Если при мастэктомии производится удаление одной или нескольких групп региональных лимфатических узлов, то лимфоузлы каждой группы помещают в отдельную посуду и маркируют, а также обязательно указывают число объектов и их маркировку в направлении на патологическое исследование (графа № 7 в форме № 014/у).
Частый объект гистологического исследования - желудок требует к себе особого внимания. Хирургу перед фиксацией резецированного желудка целесообразно обозначить лигатурой место язвы небольшого размера, край язвы в случае резекции по краю, участок, подозрительный на опухолевый рост. При одновременном удалении групп лимфатических узлов соблюдают те же правила, что и для лимфоузлов при мастэктомиях (см. выше). В случае отправки в патологоанатомическое отделение фиксированной части стенки желудка или кишки ее желательно перед погружением в фиксатор растянуть на картоне. Биоптаты слизистой оболочки различных отделов желудочно-кишечного тракта, полученные прицельно или аспирационным методом, имеют очень небольшие размеры, которые обусловливают значительные трудности их обработки. Необходимо помнить о предпочтительности прицельной биопсии, необходимости иссечения достаточного количества кусочков из различных отделов слизистой желудка (3 - 5). При наличии язвенного дефекта берут кусочки из дна и из краев язвы (обычно на 3, 6, 9 и 12 часах воображаемого циферблата). Единичная биопсия (особенно при подозрении на малигнизацию) может быть не столько полезной, сколько вредной для больного. Для морфологического анализа особое значение имеет ранняя (немедленная после изъятия!) и правильная фиксация, исключающая артефакты. В повседневной практике необходим 10-процентный нейтральный формалин (желательно забуференный по Лилли), так как именно нейтральность фиксатора способствует в последующем лучшему прокрашиванию гематоксилином. В направлении в гистологическую лабораторию клиницист (эндоскопист) должен сообщить о предполагаемом диагнозе, о результатах эндоскопического, цитологического и других исследований, позволяющих более целенаправленно изучить гастробиоптат. Обязательными являются макроскопическая характеристика процесса, четкое анатомо-топографическое обозначение места и количества иссеченных кусочков, их маркировка.
Кусочки печени доставляются после проведения чрескожных пункционных, трансвенозных, прицельных и краевых биопсий. Фиксировать материал печеночных биопсий следует в 10%-ном забуференном по методу Лилли формалине. Если предполагается последующее изучение гликогена, можно использовать жидкость Карнуа, которая является очень хорошим фиксатором, но из-за малых размеров биоптата фиксация в жидкости Карнуа должна быть короткой (15 - 20 минут), соответственно если за это время материал невозможно доставить в патологогистологическую лабораторию, следует в качестве фиксатора выбирать формалин. Если ставится задача выявить мелкие липидные включения или дифференцировать виды липидов, биоптат как можно быстрее доставляют в патологоанатомическое отделение в нефиксированном виде.
Червеобразный отросток доставляют в отделение либо тотчас после операции в нефиксированном виде, что предпочтительнее, либо после фиксации в 10%-ном растворе формалина. Для обнаружения в отростках некоторых паразитов (амебы, трихомонады), гибель которых наступает весьма быстро, исследование отростка может быть произведено тут же в хирургическом отделении, по возможности совместно с патологоанатомом. После осмотра отростка его вскрывают, осматривают и описывают внутреннюю поверхность и содержимое, которое размывают водой в чашке Петри, стоящей на темном фоне, и осматривают в лупу. Обязательно следует отметить найденные инородные тела, каловые камни, паразитов, их локализацию и отношение к просвету отростка.
Для получения бронхоскопических биоптатов кусочки ткани выкусывают щипцами, имеющимися в наборах к бронхоскопу. Рекомендуется брать кусочек стенки бронха из измененных участков, а также из устьев бронхов, дренирующих пораженный участок легкого даже при отсутствии визуально определяемых патологических изменений. Иссекать необходимо кусочек ткани, включающий лишь слизистую и подслизистую оболочки, не травмируя хрящевое кольцо. Достаточным для исследования могут быть кусочки размером 3 - 5 мм3. После извлечения щипцов ткань снимают неострым предметом и помещают в раствор фиксатора. Рекомендуется пользоваться универсальным параформальдегидным фиксатором, приготовленном на буферном растворе. Фиксация в 4-процентном растворе формалина, приготовленном из параформальдегида, проводится в течение 3 - 4 часов при температуре 4 градуса для последующей заливки в эпоксидные смолы с возможностью электронной микроскопии, а для световой микроскопии - 12 - 24 часа.
Яичко требует рассечения до фиксации, так как фиксирующие жидкости не проникают через оболочки яичка. Лучший фиксатор - жидкость Карнуа. Разрез яичка и придатков производят по длинному диаметру.
Соскобы эндометрия составляют наибольшую часть материала, направляемого акушерско-гинекологическими стационарами для микроскопического исследования. Врач-клиницист должен правильно определить время, наиболее благоприятное для производства выскабливания, и руководствоваться следующим:
1. При бесплодии женщины с подозрением на недостаточность желтого тела или ановуляторный цикл соскоб берут непосредственно перед менструацией или при ее начале.
2. При меноррагии, когда подозревается замедленное отторжение менструальной слизистой оболочки, соскоб берут на 5 - 10-й день после начала менструации (в зависимости от длительности кровотечения).
3. При аменорее (если исключена беременность) показаны повторные штриховые соскобы на протяжении 3 - 4 недель с промежутками в одну неделю.
4. При дисфункциональных ациклических кровотечениях типа метроррагий соскоб следует брать по возможности сразу после начала кровотечения.
Очень важно правильно взять соскоб. Кюретку после проведения по стенке матки необходимо каждый раз выводить из цервикального канала.
Удаленную при этом ткань бережно складывают на марлю, положенную на зеркало под шейку матки. Если этого не делать, то отделенная от стенок матки ткань слизистой оболочки при поспешных и несистематических манипуляциях кюреткой измельчается, и часть ее остается в полости матки.
В гистологическую лабораторию необходимо отправлять весь выскобленный материал. В направлении необходимо указать:
- цикл: через сколько недель по скольку дней;
- дату начала и окончания последней нормальной менструации;
- характер нарушения менструальной функции;
- при наличии кровотечения - дату его начала;
- при наличии менопаузы или аменореи - ее длительность;
- данные предыдущих гистологических исследований, если таковые производились;
- получала ли больная лечение, применяла ли гормональные препараты;
- дату взятия материала.
Постоянно повторяя о значении правильной и своевременной фиксации, нелишне напомнить, что фиксирующая жидкость по объему минимум в 10 раз должна превышать объем фиксируемого объекта. Для получения 10-процентного раствора формалина разбавляют один объем 40-процентного формальдегида 9 объемами воды. Желательно использовать нейтральный раствор, получаемый добавлением углекислого кальция или магния (в избытке на дне сосуда). Растворы формалина более высокой концентрации при использовании вызывают сильное сморщивание и обезвоживание тканей, что затрудняет, а иногда делает невозможным последующее гистологическое исследование. Состав смеси Карнуа:
100-процентный спирт ................... 75 мл
100-процентная уксусная кислота ........ 25 мл.


   ------------------------------------------------------------------

--------------------

Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru