ПРИКАЗ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл., ТФОМС Волгоградской обл. от 20.11.1997 № 793/307
"О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ"
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
Утратил силу в связи с изданием Приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 04.09.2003 № 808, ТФОМС Волгоградской обл. от 25.08.2003 № 190.
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 20 ноября 1997 г. № 793/307
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
В соответствии с Распоряжением Администрации Волгоградской области от 30.11.94 № 1271-р "О выполнении Постановления Администрации Волгоградской области от 04.11.94 № 540 "Об утверждении мероприятий по выполнению Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в Волгоградской области", совместным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", в дополнение Приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 11.03.97 № 140 "Об организации ведомственного контроля качества медицинской помощи населению Волгоградской области" и в целях дальнейшего совершенствования организации и проведения контроля качества медицинской помощи на территории Волгоградской области утверждаем:
1. Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (приложение 1).
2. Положение об эксперте страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования (приложение 2) (не приводится).
3. Положение о внештатном медицинском эксперте (приложение 3) (не приводится).
4. Положение о Согласительной межведомственной комиссии (приложение 4) (не приводится).
Приказываем:
1. Исполнительной дирекции территориального фонда обязательного медицинского страхования, органам управления здравоохранением:
1.1. Обеспечить организацию системы контроля качества в системе обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим приказом.
1.2. Выйти с предложением об организации подготовки внештатных медицинских экспертов и экспертов страховых медицинских организаций на факультете усовершенствования врачей Волгоградской медицинской академии.
1.3. Обеспечить организационно-методическую помощь медицинским учреждениям, страховым медицинским организациям по вопросам организации контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
2. Контроль за выполнением приказа возложить на первого заместителя Председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области Филиппова А.Г. и заместителя исполнительного директора территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарину Т.В.
Председатель Комитета
по здравоохранению
И.С.МАРКИН
Исполнительный директор
территориального фонда
А.В.НИКЛЯЕВ
Приложение № 1
к Приказу Комитета
по здравоохранению
Администрации
Волгоградской области
и Территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
ПОЛОЖЕНИЕ
О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Настоящее положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законами Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "О защите прав потребителей", Постановлением Правительства Российской Федерации "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", "Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан", Приказом Минздравмедпрома России от 13.01.95 № 5 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности", Правилами обязательного медицинского страхования на территории Волгоградской области, Приказом МЗ РФ и ФФОМС № 363/77 от 24.10.96 и № 20/13 от 22.10.97, Методическими рекомендациями МЗ РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования по экспертной оценке качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
Положение устанавливает единые организационные, методические и экономические принципы контроля качества медицинских услуг, предоставляемых населению в медицинских учреждениях, независимо от их ведомственной подчиненности и формы собственности, а также медицинских услуг, оказываемых лицами, занимающимися частной медицинской практикой в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) на территории Волгоградской области.
Целью экспертного контроля качества оказания медицинской помощи является обеспечение права жителей области на получение медицинских услуг, соответствующих по своему объему и качеству гарантиям Территориальной программы ОМС, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств на ОМС.
ВИДЫ ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В системе ОМС Волгоградской области осуществляется 2 вида экспертного контроля качества медицинской помощи:
1. Ведомственный контроль
2. Вневедомственный контроль
1. ВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ
Ведомственный контроль осуществляется должностными лицами и специалистами медучреждений и органов управления здравоохранением.
Целью ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав жителей области на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.
Объектом ведомственного контроля качества является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.
Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:
- оценка состояния и использования кадровых и материально - технических ресурсов лечебно - профилактического учреждения;
- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;
- изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;
- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;
- подготовка рекомендаций для руководителей медицинских учреждений с целью предупреждения врачебных ошибок и дефектов в работе, повышения качества и эффективности медицинской помощи;
- контроль за реализацией управленческих решений.
1.1. Организация и порядок проведения ведомственного
контроля качества медицинской помощи
1.1.1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно - профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико - экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами органов управления здравоохранением всех уровней здравоохранения.
В необходимых случаях для проведения экспертизы качества медицинской помощи на договорной основе могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров, научно-исследовательских институтов и других учреждений.
1.1.2. На уровне медицинского учреждения контроль качества медицинской помощи обеспечивают:
- заведующие подразделениями - первая ступень экспертизы;
- заместители руководителя медицинского учреждения по клинико - экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно - поликлинической помощи - вторая ступень экспертизы;
- клинико - экспертные комиссии медицинского учреждения - третья ступень экспертизы.
1.1.3. Экспертиза контроля качества оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям.
Экспертиза проводится очно или по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и другим документам).
1.1.4. Экспертному контролю подлежат:
- случаи летальных исходов;
- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;
- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (временной нетрудоспособности);
- случаи с расхождением диагнозов;
- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной выборки".
1.1.5. В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев.
Заместители руководителя медицинского учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи должны обеспечивать проведение не менее 30-50 экспертиз в течение одного квартала.
Объем работы клинико-экспертных комиссий определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными руководителем данного медицинского учреждения, а также вышестоящего органа управления здравоохранением.
1.1.6. Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.
Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который кроме соблюдения стандарта учитывает все особенности данного индивидуального случая.
1.1.7. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно - диагностического процесса:
- обеспечивает оценку полноты и своевременности диагностических мероприятий, правильность и точность постановки диагноза, а также адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий;
- выявляет дефекты, устанавливает причины их возникновения и влияния на лечебно-диагностический процесс;
- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.
1.1.8. На каждый случай экспертной оценки заполняется Карта экспертной оценки (приложение № 1). В результате их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи.
1.1.9. Методика экспертной оценки качества медицинской помощи и набор показателей, ее характеризующих, разрабатывается и утверждается Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области по согласованию с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования в отношении медицинских учреждений, работающих в системе ОМС.
1.1.10. Изучение удовлетворенности населения Волгоградской области качеством медицинской помощи проводится путем:
- социологических опросов различных групп населения;
- анализа писем и жалоб граждан по вопросам, касающимся качества оказания медицинской помощи в медицинских учреждениях;
- изучения показателей деятельности медицинских учреждений и их подразделений;
- анализа и изучения статистической информации, которая характеризует показатели здоровья населения.
1.1.11. При оценке организации медицинского обеспечения особое внимание обращается на:
- распространенность и случаи поздней выявляемости социально значимых заболеваний;
- показатели первичного выхода на инвалидность и смертности лиц трудоспособного возраста;
- показатели инвалидности в детском возрасте;
- эффективность реабилитации больных и инвалидов;
- охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз;
- охват аудиологическим скринингом детей раннего возраста;
- показатели абортов;
- показатели младенческой и детской смертности и другие.
1.1.12. Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей медицинских учреждений и органов управления здравоохранением и является предметом обсуждения.
1.1.13. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы.
1.1.14. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.
2. ВНЕВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ
Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи создается в Волгоградской области в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации в целях защиты прав граждан на охрану здоровья и содействия органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения.
Под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.
Право на проведение вневедомственного контроля закреплено Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности", инструкцией "О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан", Правилами обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области.
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей медицинских учреждений, применяемых технологий, а также показателей объемов и результативности их деятельности.
Для повышения эффективности экспертной деятельности на территории Российской Федерации профессиональная медицинская ассоциация и лицензионно-аккредитационная комиссия формируют регистр внештатных экспертов по согласованию с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации и органами управления здравоохранением.
Ответственность за организацию и состояние вневедомственного контроля качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его проведение, в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством.
2.1. Субъекты системы вневедомственного контроля
качества медицинской помощи населения
Вневедомственный контроль за деятельностью учреждений здравоохранения, а также физических лиц осуществляют:
- комиссии по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности;
- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования при наличии договоров с медицинскими учреждениями;
- страховые медицинские организации;
- страхователи;
- исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации;
- профессиональные медицинские ассоциации;
- общества (ассоциации) защиты прав потребителей.
Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, финансовых средств систем обязательного медицинского страхования и социального страхования.
2.2. Вневедомственный контроль осуществляется
по следующим направлениям:
- анализ результатов оказания медицинской помощи населению;
- подготовка рекомендаций по совершенствованию, организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением;
- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;
- проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;
- соблюдение Инструкции о порядке выдачи документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность;
- оценка возможностей учреждения здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;
- правильность применения тарифов и соответствие предъявляемых к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;
- другие виды контроля, осуществляемые в пределах их компетенции.
Компетенция лицензионно - аккредитационной комиссии:
- контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и их соответствием установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредитации медицинских учреждений и сертификации специалистов;
- выдача лицензий и сертификатов юридическим и физическим лицам;
- участие в формировании вневедомственной медицинской экспертизы и регистра экспертов на территории Волгоградской области;
- контроль за выполнением медицинским учреждением и физическими лицами лицензионных условий.
Компетенция страховой медицинской организации:
- организация и осуществление штатными экспертами контроля качества, объемов и сроков оказания медицинской помощи в отношении своих застрахованных в рамках заключенных договоров ОМС, а также путем привлечения на договорной основе внештатных экспертов, имеющих право на проведение экспертной деятельности в установленном порядке;
- определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему, качеству и Территориальной программе ОМС Волгоградской области, с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг в случае выявления нарушений, предусмотренных "Временным перечнем штрафных санкций в системе ОМС";
- предъявление претензий и исков медицинским учреждениям и возмещение ущерба, причиненного застрахованным гражданам;
- информирование органов управления здравоохранением, лицензионно-аккредитационных комиссий о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности медицинских учреждений;
- заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы с компетентными организациями и специалистами, имеющими право на проведение вневедомственной экспертизы;
- обращение в установленным порядке в лицензионно - аккредитационную комиссию с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии;
- перезаключение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.
Компетенция страхователя:
- осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхования;
- получение необходимой информации об имеющихся на территории организациях, наделенных правом осуществления экспертизы качества медицинской помощи населению и порядке их деятельности;
- получение от страховщика информации о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию;
- доведение до сведения застрахованных результатов экспертной оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению;
- перезаключение договоров медицинского страхования в случаях неоднократных и серьезных нарушений при оказании медицинской помощи застрахованным.
Компетенция исполнительных органов фонда социального страхования РФ:
- осуществление в пределах компетенции контроля за обоснованностью выдачи, продления, правильности оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан, в том числе при ее выявлении;
- случаев временной нетрудоспособности с длительным пребыванием пациентов на больничном листе, превышающем средние показатели на 30 и более процентов;
- случаев, заканчивающихся выходом на инвалидность;
- случаев несвоевременного направления на медико-социальную экспертизу.
Компетенция территориального фонда ОМС:
- организация вневедомственной экспертизы в рамках договоров с медицинскими учреждениями;
- определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказание медицинских услуг иногородним жителям РФ их истинному объему, качеству и базовой программе ОМС РФ с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг в случае выявленных нарушений, предусмотренных "Временным перечнем штрафных санкций в системе ОМС";
- анализ, проводимый СМО вневедомственной экспертизы путем проверок работы СМО и обобщения утвержденных форм отчетов;
- предъявление претензий и исков медицинским учреждениям в соответствии с договором по возмещению ущерба, причиненного застрахованным иногородним гражданам РФ (по их заявлению или ходатайству другого фонда);
- участие в разработке тарифов на медицинские услуги;
- согласование стандартов на медицинские услуги;
- участие в лицензировании и аккредитации медицинских учреждений и физических лиц;
- заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы с компетентными организациями и специалистами, допущенными к экспертной деятельности в установленном порядке;
- участие в работе территориальной межведомственной согласительной комиссии;
- участие в разработке инструктивно-методических документов по вневедомственной экспертизе и согласование регистра экспертов на территории Волгоградской области;
- организация и участие в проверках медицинских учреждений в соответствии с инструктивно-методическими материалами, утвержденными МЗ РФ и ФФОМС.
Компетенция профессиональных медицинских ассоциаций в пределах, определенных учредительными документами и Уставом:
- организация экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой гражданам медицинскими учреждениями и лицами, занимающимися частной медицинской практикой, являющимися членами этой ассоциации;
- участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, согласование тарифов на медицинские услуги;
- участие в формирование регистра внештатных экспертов;
- участие в работе областной аттестационной комиссии, областной лицензионно-аккредитационной комиссии, квалификационных экзаменационных комиссиях.
Компетенция общества (ассоциации) защиты прав потребителей:
- изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи;
- информирование субъектов вневедомственного контроля и органов управления здравоохранения о факте обращения гражданина с конкретной претензией о качестве медицинской помощи;
- защита прав пациентов путем представления и защиты их интересов в административных и судебных органах.
2.3. Организация взаимодействия субъектов
вневедомственного контроля качества с учреждениями
здравоохранения по осуществлению экспертизы качества
медицинской помощи
Субъекты вневедомственного контроля качества в случаях выявления дефектов в процессе медицинской помощи по своей компетенции:
- четко формулируют вопросы, требующие решение при проведении медицинской экспертизы;
- организуют проведение дополнительной экспертизы.
В целях повышения эффективности вневедомственной экспертизы медицинские учреждения могут представлять в рамках договора эксперту страховой медицинской организации (СМО) результаты ведомственного контроля. Без дополнительной экспертизы по ним делается оценка, и если сумма выявленных дефектов не превышает 5% от общей суммы выставленных счетов, то она автоматически снимается с оплаты. В случае несогласия с результатами ведомственной экспертизы, а также в плановом порядке возлагается и проводится дополнительная экспертиза качества медицинской помощи (КМП).
При согласованном расхождении результатов ведомственной и вневедомственной экспертизы на медицинское учреждение накладывается штраф в размере двойной суммы расхождения.
2.4. Основные поводы назначения вневедомственной
медицинской экспертизы
Для страховых медицинских организаций и территориального фонда ОМС:
- жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи;
- неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий;
- несоответствие представленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;
- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений;
- несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения.
Для исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации:
- представление к оплате документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, оформленных с нарушением установленного порядка;
- сомнения в обоснованности выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, сроков направления на медико-социальную экспертизу.
Для лицензионно-аккредитационных комиссий:
- необходимость проведения лицензирования и аккредитации юридических и физических лиц и сертификации специалистов;
- обеспечение контроля за выполнением лицензионных условий с проведением ведомственной и вневедомственной экспертизы.
Для страхователей:
- неудовлетворенность оказанной (неоказанной) медицинской услугой застрахованного ими контингента.
Для профессиональной медицинской ассоциации:
- обращении медицинских работников при различных видах споров по качеству оказания медицинской помощи;
- обращение пациентов при неудовлетворении качеством оказания медицинской помощи.
Для общества (ассоциации) защиты прав потребителей:
- обращение пациентов или их представителей для защиты их прав при некачественном (с точки зрения пациента) оказании медицинской услуги.
2.5. Организации и учреждения, имеющие право
на проведение вневедомственной медицинской
экспертизы, обязаны:
- осуществлять взаимодействие с органами и учреждениями здравоохранения по вопросам организации медицинской помощи населению;
- вести учет всех представленных претензий, результатов их анализа и экспертного контроля;
- организовать в пределах компетенции разработку и выполнение собственных мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи населению и повышению ее качества, осуществлять контроль за их выполнением;
- соблюдать этику и деонтологию, сохранять врачебную тайну.
2.6. Организации и учреждения, имеющие право
на проведение вневедомственной медицинской
экспертизы, могут:
- участвовать в разработке предложений по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению и вносить их на рассмотрение компетентным органам;
- содействовать подготовке и повышению квалификации кадров лечебно-профилактических учреждений;
- получать от лечебно-профилактических учреждений сведения, необходимые для разрешения спорных случаев;
- заключать договоры на проведение экспертизы с экспертами, имеющими право на проведение вневедомственной экспертизы;
- организовывать совещания по вопросам совершенствования вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
2.7. Организация и порядок проведения вневедомственного
контроля качества медицинской помощи в учреждениях
здравоохранения со стороны субъектов ОМС
Экспертиза качества медицинской помощи в системе вневедомственного контроля должна проводиться по единым методологическим принципам, согласованным субъектами вневедомственного контроля с органами управления здравоохранением по утвержденным стандартам обследования и лечения согласно утвержденным инструкциям и Карте экспертной оценки (приложение № 1).
Основной целью контроля является определение соответствия объема и качества медицинской помощи условиям договора на предоставление медицинских услуг по ОМС, территориальной программе ОМС и оплаченной стоимости медицинских услуг.
Финансирование экспертной деятельности в системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляется за счет этих субъектов, а также части штрафных санкций, налагаемых на физические и юридические лица в соответствии с Временным перечнем штрафных санкции в системе обязательного медицинского страхования. Средства, полученные в результате медико-экономической экспертизы за некачественно оказанную медицинскую помощь в системе ОМС или другие дефекты в работе медицинских учреждений, рекомендуется распределять следующим образом:
- 10% остаются в ТФОМС для формирования резерва оплаты медицинских услуг;
- 20% используются на оплату расходов на ведение дела СМО;
- 70% направляются в резерв предупредительных мероприятий и используются на устранение причин неудовлетворенного качества медицинской помощи в медицинских учреждениях (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования и т.п.). Указанные средства не могут быть использованы на заработную плату медицинского или технического персонала.
Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:
- предупредительного контроля;
- контроля результата;
- целевого контроля;
- планового контроля.
Предупредительный контроль осуществляется лицензионно - аккредитационной комиссией перед проведением лицензирования и аккредитации медицинского учреждения или физического лица.
Целью предупредительного контроля является определение возможностей медицинского учреждения или физического лица оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также соответствие их деятельности установленным стандартам.
Предупредительный контроль призван оценить качество и уровень безопасности работы медицинского учреждения для пациента до получения им разрешения на оказание медицинских услуг населению.
В ходе предупредительного контроля оцениваются:
1. Структура медицинского учреждения, включая оценку:
- организации работы структурных подразделений медицинского учреждения и организации работы персонала;
- квалификации медицинского персонала;
- материально-технического и ресурсного обеспечения;
- финансирования.
2. Качество лечебно-профилактического процесса, включая оценку:
- организации обследования, лечения и ухода за больными, объема деятельности и взаимодействия лечебных и параклинических подразделений;
- научно-технологического уровня лечебно-диагностического процесса;
- качества ведения медицинской документации;
- исходов и результатов лечения.
Предупредительный контроль осуществляется на основе стандартов, для чего в качестве инструмента оценки применяют:
- государственные образовательные стандарты;
- технологические стандарты;
- стандарты оснащения;
- стандарты объемов лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных нозологических формах заболеваний, принятых на территории Волгоградской области.
В случаях отсутствия федеральных стандартов используются стандарты обследования и лечения Волгоградской области, утверждаемые в установленном порядке.
Контроль результата осуществляют все субъекты вневедомственного контроля.
Целью контроля результата является оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. В ходе экспертизы качества медицинской услуги оцениваются:
- медицинская эффективность;
- экономическая эффективность;
- соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению.
Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:
- качественный сбор информации о больном (диагностические мероприятия для данной нозологии);
- правильную постановку и обоснование диагноза;
- качественно выполненные лечебные мероприятия.
Кроме этого субъект, осуществляющий вневедомственный контроль, вправе изучать мнение пациентов о качестве предоставляемых медицинских услуг, поскольку мнение пациента является одной из составляющих понятий "качественная медицинская услуга".
Контроль результата, так же как и предупредительный контроль, основывается на заключении экспертизы.
2.8. Общие принципы вневедомственного контроля
качества медицинской помощи в системе ОМС
Вневедомственный контроль качества осуществляется в два этапа: первичный контроль соответствия медицинской помощи формальным требованиям принятого порядка оплаты медицинских услуг в системе ОМС и углубленная экспертиза, проводимая врачами - экспертами ОМС (штатными и внештатными).
Принципы первичного контроля. Источником первичной медико-экономической информации о качестве медицинской помощи для вневедомственного контроля являются реестр счетов за оказанные медицинские услуги и первичная медицинская документация. Текущий анализ счетов проводится при их получении к оплате из медицинских учреждений штатными специалистами (экспертами - организаторами) СМО. Текущему анализу подвергается все счета (сплошным методом) с целью:
- проверки правильности оформления счетов;
- идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данному страховщику;
- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;
- проверки обоснованности применения в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг;
- анализа соблюдения установленных минимальных стандартов медицинской помощи;
- анализа экономико - статистической информации.
Текущий анализ счетов проводится с использованием автоматизированных компьютерных систем первичного качественного скрининга медицинских услуг или неавтоматизированным способом. При необходимости уточнения информации эксперт - организатор имеет право произвести анализ индивидуальных счетов и первичной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни и т.д.). Анализ индивидуальных счетов проводится непосредственно в кабинете статистики (экономики) медицинских учреждений без изъятия индивидуальных счетов. Администрация медицинских учреждений обязана беспрепятственно предоставлять эксперту - организатору финансово - статистическую и первичную медицинскую документацию.
Эксперт - организатор не дает заключений о тактике лечебного процесса и при возникновении сомнений в правильности лечения обязан включить данный случай в заявку на проведение целевой углубленной экспертизы.
Счета за иногородних больных, пролеченных в медицинских учреждениях на территории Волгоградской области, счета за волгоградских жителей, пролеченных на других территориях, счета за экстренную медицинскую помощь, оказанную работающему населению, временно незастрахованному и пролеченному в областных медицинских учреждениях, подлежат первичной медико-экономической экспертизе врачом - экспертом ТФОМС.
По итогам текущего анализа счетов могут быть предприняты следующие меры:
- в случаях выявления нарушений оформления счетов (нарушения утвержденной Инструкции по заполнению счетов) счета могут быть возвращены в медицинские учреждения для устранения нарушений;
- идентификация принадлежности застрахованных пациентов данному страховщику должна осуществляться в течение 1-2 дней с момента поступления счета, и результаты ее в случае отказа по принадлежности застрахованного в течение 3-х рабочих дней должны передаваться в письменном виде в медицинское учреждение, направившее счет;
- в случае отказа администрации медицинского учреждения в проведении предусмотренного настоящим Положением анализа индивидуальных счетов, отсутствия без уважительной причины индивидуальных счетов на медицинское учреждение налагаются финансовые санкции, предусмотренные во Временном перечне штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования;
- в случае исключения из счета отдельных услуг, приостановления оплаты или наложения санкций медицинское учреждение информируется об этом актом экспертизы с обоснованием причин наложения санкций (приложение № 2), размер которых рассчитывается в соответствии с Временным перечнем штрафных санкций в системе ОМС;
- в случае возникновения в ходе анализа индивидуальных счетов обоснованных сомнений в качестве медицинской помощи, обоснованности госпитализации и т.д. организуется целевая экспертная проверка, проводимая внештатным врачом - экспертом (клиницистом).
По результатам экспертизы счетов составляется отчет об экспертной деятельности (приложение № 3), который представляют в ТОФМС.
Принципы углубленной экспертизы. Экспертные проверки качества медицинской помощи проводятся в медицинских учреждениях внештатными врачами - экспертами (клиницистами).
Различают целевые (индивидуальные) и аналитические (плановые) экспертные проверки качества медицинской помощи.
Целевым контролем называется углубленная экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по отдельному поводу.
Количество целевых экспертных проверок отдельно взятого или нескольких случаев в одном медицинском учреждении (отделении) в течение года не лимитируется. Поводом для проведения целевой экспертной проверки качества медицинской помощи в медицинском учреждении могут являться:
- обоснованное сомнение в качестве медицинской помощи, правильности кодирования медицинских услуг, обоснованности госпитализации (профильность, сроки лечения, повторные случаи госпитализации, переводы пациента, обоснованности посещений и т.д.);
- письменная жалоба пациента или его родственников на качество медицинской помощи в медицинском учреждении. В случае обращения пациента или его родственников в СМО или ТФОМС с жалобами на медицинское учреждение порядок проверки определяется экспертами - организаторами. Жалобы на отказ в оказании медицинской помощи, взимание платы с застрахованного рассматриваются экспертом - организатором самостоятельно. Жалобы на некачественное оказание медицинской помощи должны рассматриваться штатными врачами - организаторами системы ОМС совместно с врачами - экспертами соответствующей клинической специальности, с обязательным ознакомлением руководителей медицинского учреждения с содержанием жалобы.
Аналитической (плановой) проверкой называется углубленная экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранной специальными методами. Отбор случаев производится в связи с поводом для определения аналитической проверки.
Поводами для проведения аналитической экспертной проверки качества медицинской помощи в медицинском учреждении являются:
- обращение органов управления здравоохранением о необходимости проведения проверки в случаях значительного отличия от среднего уровня медико - статистических и экономико - статистических показателей конкретного медицинского учреждения или отделения;
- предписание исполнительной дирекции ТФОМС о проведении анализа отдельных аспектов качества медицинской помощи.
Повод для проведения как аналитической, так и целевой экспертной проверки должен быть сформулирован в предписании, выдаваемом врачу - эксперту, которое он обязан предъявить администрации медицинского учреждения в качестве основания для работы в медицинском учреждении.
В каждом медицинском учреждении аналитическая (плановая) экспертная проверка может осуществляться экспертами вневедомственного контроля не более двух раз в течение календарного года по графику, утвержденному территориальным фондом ОМС. О том, состоится ли аналитическая проверка, предусмотренная планом, страховщик должен проинформировать администрацию медицинского учреждения не позднее, чем за 1 неделю до ее начала.
По итогам аналитических проверок также могут налагаться финансовые санкции по конкретным, входящим в выборку случаям медицинской помощи. Перечень оснований для наложения финансовых санкций и их размеры устанавливаются Временным перечнем штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования.
На время проведения экспертной проверки руководство медицинского учреждения обязано предоставить врачу - эксперту всю необходимую документацию, включая индивидуальные счета и оперативные медицинские документы медицинского учреждения (истории болезни, в том числе архивная амбулаторная карта - при условии ее нахождения в поликлинике - и т.п.). В отдельных случаях предоставляются ксерокопии медицинской документации.
В необходимых случаях (при предполагаемом наличии дефектов медицинской помощи) врач - эксперт должен получить разъяснения лечащего врача, медперсонала медицинского учреждения, осмотреть больного, если он находится в медицинском учреждении в момент проверки. Каждый случай медицинской помощи, признаваемый дефектным, должен быть разобран совместно с представителями проверяемого медицинского учреждения (отделения).
Результаты экспертных проверок оформляются соответствующими актами, в которых указываются проверенные случаи медицинской помощи и выявленные дефекты медицинской помощи, с указанием пунктов перечня о санкциях, которые должны быть применены по каждому нарушению. Акт (приложение № 2, № 4) составляется врачом - экспертом в трех экземплярах и визируется руководителем медицинского учреждения. Первый экземпляр остается в медицинском учреждении, второй - передается в территориальный фонд ОМС, третий - передается в организацию, направившую врача - эксперта.
Размер санкций по результатам проверки рассчитывается экспертом - организатором и экономистом СМО, утверждается руководителем СМО или территориального фонда ОМС, финансирующего проверяемое медицинское учреждение. Не позднее чем через 1 неделю после окончания проверки и оформления акта проверки в медицинское учреждение должен быть представлен официальный документ (акт) о сумме наложенных санкций.
При несогласии с санкциями, наложенными по итогам текущей экспертизы счетов, целевой или аналитической экспертной проверки, руководители медицинского учреждения обязаны в десятидневный срок письменно уведомить о своем несогласии организацию, проводившую экспертизу (приложение № 5). Стороны прилагают усилия для принятия согласованного решения. В противном случае неудовлетворенная сторона имеет право обратиться в Согласительную межрайонную комиссию системы обязательного медицинского страхования.
Для осуществления экспертного контроля в структуре Волгоградского территориального фонда ОМС функционирует отдел организации ОМС и экспертиза качества медицинской помощи (КМП) и отдел взаимодействия со СМО, координирующие и осуществляющие организационное и методическое обеспечение вневедомственного экспертного контроля КМП в системе ОМС области.
Правильность текущей экспертизы, проводимой страховой медицинской организацией, проверяется ТФОМС.
С целью обеспечения анализа медико-экспертной работы в системе ОМС области СМО ведут строгий учет экспертных заключений и актов, на основании которых в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования предоставляются отчеты в соответствии с установленными формами.
Приложение № 1
КАРТЫ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ
--------T---------------------------------------------T------T---¬
¦ № п/п ¦ Дефекты качества медпомощи ¦Кол-во¦ % ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 1.¦Жалобы ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 1.1.¦Замечаний нет ¦ ¦ ¦
¦ 1.2.¦Не собраны ¦ ¦ ¦
¦ 1.3.¦Собраны несвоевременно ¦ ¦ ¦
¦ 1.4.¦Описание неполное ¦ ¦ ¦
¦ 1.5.¦Собраны неверно ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 2.¦Анамнез болезни ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 2.1.¦Замечаний нет ¦ ¦ ¦
¦ 2.2.¦Не собран ¦ ¦ ¦
¦ 2.3.¦Собран неполно ¦ ¦ ¦
¦ 2.4.¦Собран несвоевременно ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 3.¦Анамнез жизни ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 3.1.¦Замечаний нет ¦ ¦ ¦
¦ 3.2.¦Не собран ¦ ¦ ¦
¦ 3.3.¦Собран неполно ¦ ¦ ¦
¦ 3.4.¦Собран несвоевременно ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 4.¦Физикальные данные ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 4.1.¦Замечаний нет ¦ ¦ ¦
¦ 4.2.¦Не проведено, хотя необходимо ¦ ¦ ¦
¦ 4.3.¦Проведено неполно ¦ ¦ ¦
¦ 4.4.¦Не соблюдается частота проведения ¦ ¦ ¦
¦ 4.5.¦Описание неполное по содержанию ¦ ¦ ¦
¦ 4.6.¦Описание неверное по терминологии ¦ ¦ ¦
¦ 4.7.¦Проведено с опозданием ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 5.¦Лабораторное обследование ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 5.1.¦Замечаний нет ¦ ¦ ¦
¦ 5.2.¦Не проведено, хотя необходимо ¦ ¦ ¦
¦ 5.3.¦Проведено излишне, бесцельно ¦ ¦ ¦
¦ 5.4.¦Проведено неполно ¦ ¦ ¦
¦ 5.5.¦Не соблюдается частота проведения ¦ ¦ ¦
¦ 5.6.¦Проведено преждевременно ¦ ¦ ¦
¦ 5.7.¦Проведено с опозданием ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 6.¦Инструментальное обследование ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 6.1.¦Замечаний нет ¦ ¦ ¦
¦ 6.2.¦Не проведено, хотя необходимо ¦ ¦ ¦
¦ 6.3.¦Проведено излишне, бесцельно ¦ ¦ ¦
¦ 6.4.¦Проведено неполно ¦ ¦ ¦
¦ 6.5.¦Не соблюдается частота проведения ¦ ¦ ¦
¦ 6.6.¦Описание неполное по содержанию ¦ ¦ ¦
¦ 6.7.¦Описание неверное по терминологии ¦ ¦ ¦
¦ 6.8.¦Проведено преждевременно ¦ ¦ ¦
¦ 6.9.¦Проведено с опозданием ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 7.¦Консультация специалистов ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 7.1.¦Замечаний нет ¦ ¦ ¦
¦ 7.2.¦Не проведено, хотя необходимо ¦ ¦ ¦
¦ 7.3.¦Проведено излишне, бесцельно ¦ ¦ ¦
¦ 7.4.¦Проведено неполно ¦ ¦ ¦
¦ 7.5.¦Не соблюдается частота проведения ¦ ¦ ¦
¦ 7.6.¦Описание неполное по содержанию ¦ ¦ ¦
¦ 7.7.¦Описание неверное по терминологии ¦ ¦ ¦
¦ 7.8.¦Проведено преждевременно ¦ ¦ ¦
¦ 7.9.¦Проведено с опозданием ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 8.¦Постановка клинического диагноза ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ ¦Основной диагноз ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 8.1.¦Замечаний нет ¦ ¦ ¦
¦ 8.2.¦Поставлен с опозданием ¦ ¦ ¦
¦ 8.3.¦Формулировка не соответствует классификации ¦ ¦ ¦
¦ 8.4.¦Рубрификация отсутствует ¦ ¦ ¦
¦ 8.5.¦Рубрификация неверная ¦ ¦ ¦
¦ 8.6.¦Поставлен неверно ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ ¦Сопутствующий диагноз ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 8.9.¦Замечаний нет ¦ ¦ ¦
¦ 8.10.¦Поставлен с опозданием ¦ ¦ ¦
¦ 8.11.¦Формулировка не соответствует классификации ¦ ¦ ¦
¦ 8.12.¦Рубрификация отсутствует ¦ ¦ ¦
¦ 8.13.¦Рубрификация неверная ¦ ¦ ¦
¦ 8.14.¦Поставлен неверно ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ ¦Диагноз осложнений ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 8.15.¦Замечаний нет ¦ ¦ ¦
¦ 8.16.¦Поставлен с опозданием ¦ ¦ ¦
¦ 8.17.¦Формулировка не соответствует классификации ¦ ¦ ¦
¦ 8.18.¦Рубрификация отсутствует ¦ ¦ ¦
¦ 8.19.¦Рубрификация неверная ¦ ¦ ¦
¦ 8.20.¦Поставлен неверно ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ ¦Заключительный диагноз ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ ¦Основной диагноз ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 8.21.¦Замечаний нет ¦ ¦ ¦
¦ 8.22.¦Формулировка не соответствует классификации ¦ ¦ ¦
¦ 8.23.¦Рубрификация отсутствует ¦ ¦ ¦
¦ 8.24.¦Рубрификация неверная ¦ ¦ ¦
¦ 8.25.¦Поставлен неверно ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ ¦Сопутствующий диагноз ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 8.26.¦Замечаний нет ¦ ¦ ¦
¦ 8.27.¦Формулировка не соответствует классификации ¦ ¦ ¦
¦ 8.28.¦Рубрификация отсутствует ¦ ¦ ¦
¦ 8.29.¦Рубрификация неверная ¦ ¦ ¦
¦ 8.30.¦Поставлен неверно ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ ¦Диагноз осложнений ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 8.31.¦Замечаний нет ¦ ¦ ¦
¦ 8.32.¦Формулировка не соответствует классификации ¦ ¦ ¦
¦ 8.33.¦Рубрификация отсутствует ¦ ¦ ¦
¦ 8.34.¦Рубрификация неверная ¦ ¦ ¦
¦ 8.35.¦Поставлен неверно ¦ ¦ ¦
¦ 8.36.¦Расхождение с патологоанатомом III степени ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 9.¦Госпитализация ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 9.1.¦Показана ¦ ¦ ¦
¦ 9.2.¦Непоказана ¦ ¦ ¦
¦ 9.3.¦Профильная ¦ ¦ ¦
¦ 9.4.¦Непрофильная ¦ ¦ ¦
¦ 9.5.¦Обоснованное в данное ЛПУ (отделение) ¦ ¦ ¦
¦ 9.6.¦Необоснованное в данное ЛПУ (отделение) ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 10.¦Лечение. Отдельные средства (методы)¦ ¦ ¦
¦ ¦фармокотерапии, хирургических методов,¦ ¦ ¦
¦ ¦лечебных манипуляций, ФТЛ, ЛФК, диетотерапия¦ ¦ ¦
¦ ¦и др. ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 10.1.¦Замечаний нет ¦ ¦ ¦
¦ 10.2.¦Не применено, но показано ¦ ¦ ¦
¦ 10.3.¦Применено, но не показано ¦ ¦ ¦
¦ 10.4.¦Применено, но противопоказано ¦ ¦ ¦
¦ 10.5.¦Неверная доза ¦ ¦ ¦
¦ 10.6.¦Неверен путь введения ¦ ¦ ¦
¦ 10.7.¦Неверен режим применения ¦ ¦ ¦
¦ 10.8.¦Неверны условия применения ¦ ¦ ¦
¦ 10.9.¦Не указана доза ¦ ¦ ¦
¦ 10.10.¦Не указан путь введения ¦ ¦ ¦
¦ 10.11.¦Не указан режим применения ¦ ¦ ¦
¦ 10.12.¦Не указаны условия применения ¦ ¦ ¦
¦ 10.13.¦Применено преждевременно ¦ ¦ ¦
¦ 10.14.¦Применено с опозданием ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ ¦Сочетание средств (методов) лечения ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 10.15.¦Применено, но не показано ¦ ¦ ¦
¦ 10.16.¦Противопоказано ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 11.¦Наблюдение в динамике ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 11.1.¦Достаточное ¦ ¦ ¦
¦ 11.2.¦Недостаточное ¦ ¦ ¦
¦ 11.3.¦Не проводилось ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 12.¦Преемственность ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 12.1.¦Замечаний нет ¦ ¦ ¦
¦ 12.2.¦Лечение на следующем этапе не показано, но¦ ¦ ¦
¦ ¦назначено ¦ ¦ ¦
¦ 12.3.¦Лечение на дальнейшем этапе показано, но не¦ ¦ ¦
¦ ¦назначено ¦ ¦ ¦
¦ 12.4.¦Лечение на дальнейшем этапе показано, но он¦ ¦ ¦
¦ ¦определен избыточным ¦ ¦ ¦
¦ 12.5.¦Лечение на следующем этапе не показано, но¦ ¦ ¦
¦ ¦назначено ¦ ¦ ¦
¦ 12.6.¦На дальнейшее лечение направлен преждевремен.¦ ¦ ¦
¦ 12.7.¦На дальнейшее лечение направлен с опозданием ¦ ¦ ¦
¦ 12.8.¦Режим транспортировки применен, но не показан¦ ¦ ¦
¦ 12.9.¦Режим транспортировки не применен, но показан¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 13.¦Информационное обеспечение дальнейшего этапа ¦ ¦ ¦
¦ ¦лечения (выписной эпикриз) ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 13.1.¦Замечаний нет ¦ ¦ ¦
¦ 13.2.¦Замечания по описанию проведенных¦ ¦ ¦
¦ ¦исследований ¦ ¦ ¦
¦ 13.3.¦Замечания по описанию выписного диагноза ¦ ¦ ¦
¦ 13.4.¦Замечания по описанию проведенного лечения ¦ ¦ ¦
¦ 13.5.¦Замечания по описанию дальнейших рекомендаций¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 14.¦Выписка из стационаров ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 14.1.¦Преждевременная ¦ ¦ ¦
¦ 14.2.¦Своевременная ¦ ¦ ¦
¦ 14.3.¦Поздняя ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 15.¦Социальный исход лечения ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 15.1.¦Выздоровление ¦ ¦ ¦
¦ 15.2.¦Улучшение ¦ ¦ ¦
¦ 15.3.¦Без перемен ¦ ¦ ¦
¦ 15.4.¦Ухудшение ¦ ¦ ¦
¦ 15.5.¦Смерть ¦ ¦ ¦
¦ 15.6.¦Снижение трудоспособности ¦ ¦ ¦
¦ 15.7.¦Инвалидность ¦ ¦ ¦
¦ 15.8.¦Снижение трудовой активности окружающих ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 100.¦Прочие дефекты в работе ЛПУ ¦ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+------+---+
¦ 100.1.¦Выставленные счета за пациента, который¦ ¦ ¦
¦ ¦никогда не был застрах. в конкретной СМО или¦ ¦ ¦
¦ ¦по полису, срок действия которого закончился¦ ¦ ¦
¦ 100.2.¦Включение в счет на оплату медицинских услуг¦ ¦ ¦
¦ ¦по завышенной цене ¦ ¦ ¦
¦ 100.3.¦Включение в счет услуг, не входящих в систему¦ ¦ ¦
¦ ¦ОМС ¦ ¦ ¦
¦ 100.4.¦Дублирование в счетах страхов. случая¦ ¦ ¦
¦ ¦без ссылки на его повторное выставление¦ ¦ ¦
¦ 100.5.¦Включение в счет услуг, стоимость которых¦ ¦ ¦
¦ ¦входит в стоимость койко-дня или приема¦ ¦ ¦
¦ 100.6.¦Включение в счет неоказанных услуг ¦ ¦ ¦
¦ 100.7.¦Технические ошибки при выставлении счета ¦ ¦ ¦
¦ 100.8.¦Нарушение утвержденной формы счета ¦ ¦ ¦
¦ 100.9.¦Несвоевременно поданный к оплате страх.¦ ¦ ¦
¦ ¦случай ¦ ¦ ¦
¦100.10.¦Оказание и выставление в счет мед. услуг, не¦ ¦ ¦
¦ ¦указанных в сертификате аккредитации ¦ ¦ ¦
¦100.11.¦Госпитализация не на профильную койку ¦ ¦ ¦
L-------+---------------------------------------------+------+----
-------------------------T-------T-----------------T---------T--------T----------¬
¦Ф.И.О. больного, ¦№ счета¦ дата счета ¦ сумма ¦ код ¦примечание¦
¦порядковый номер в счете¦ ¦ ¦удержания¦дефекта ¦ ¦
+------------------------+-------+-----------------+---------+--------+----------+
+------------------------+-------+-----------------+---------+--------+----------+
+------------------------+-------+-----------------+---------+--------+----------+
+------------------------+-------+-----------------+---------+--------+----------+
+------------------------+-------+-----------------+---------+--------+----------+
+------------------------+-------+-----------------+---------+--------+----------+
L------------------------+-------+-----------------+---------+--------+-----------
Дата " " 199 г. Врач - эксперт подпись
М.П. Главный врач подпись
Приложение № 3
ОТЧЕТ
ОБ ЭКСПЕРТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
СМО _______________________________________________
за отчетный период ________________________________
(месяц, квартал, полугодие, год)
Наименование МУ ___________________________________
Количество проверенных страховых случаев __________
Коды дефектов указываются в порядке возрастания номеров. За квартал, полугодие, год представляется свободный отчет помимо ежемесячного.
Приложение № 4
АКТ № ________
ЦЕЛЕВОЙ (АНАЛИТИЧЕСКОЙ) ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
"___" _________ 199 __ г. врачом - экспертом ___________
_________________________________________________________________
(наименование направившей организации, Ф.И.О. эксперта)
в связи с ____________________________________________ произведена
целевая (аналитическая) экспертиза качества медицинской помощи
застрахованному __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес: ___________________________________________________________
место работы: ____________________________________________________
страховой полис: _________________________________________________
Место оказания медпомощи (экспертизы) ____________________________
(наименование медицинского
учреждения)
__________________________________________________________________
(отделение) (№ истории болезни)
Даты оказания медпомощи: с "___" _______ 199 __ г. по "___" 199 __
Код КСГ, диагноз: ________________________________________________
__________________________________________________________________
В результате проверки установлено: _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании изложенного, ____ считаю(ем) необходимым наложить на
медицинское учреждение финансовые санкции, предусмотренные
Временным перечнем штрафных санкций в системе ОМС, код:
__________________________________________________________________
По итогам проверки проведен разбор данного случая с лечащим врачом
и руководством медицинского учреждения.
Подпись руководителя
медицинского учреждения ___________________________
Приложение № 5
Наименование Исполнительному директору
медицинского учреждения Волгоградского ТФОМС
_______________________ _________________________
_______________________ _________________________
ПРЕТЕНЗИЯ
Считаю необоснованными финансовые санкции, наложенные
__________________________________________________________________
(наименование филиала, СМО)
по результатам экспертизы, проведенной врачом - экспертом
(организатором) __________________________________________________
(Ф.И.О., № удостоверения врача - эксперта)
согласно акту экспертного контроля № ______ от "___" ______ 199 __
в следующих случаях:
