ПОСТАНОВЛЕНИЕ Главы Администрации Волгоградской обл. от 12.07.2005 № 674
(ред. от 03.12.2008)
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ"
Официальная публикация в СМИ:
В данном виде документ не опубликован.
Первоначальный текст документа опубликован в издании
"Волгоградская правда", № 135, 26.07.2005.
--> примечание.
Начало действия редакции - 10.12.2008.
Окончание действия документа - 15.03.2009.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Изменения, внесенные Постановлением Главы Администрации Волгоградской обл. от 03.12.2008 № 1652, вступили в силу со дня его официального опубликования (опубликовано в "Волгоградской правде" - 10.12.2008).
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Документ утратил силу с 16 марта 2009 года в связи с изданием Постановления Главы Администрации Волгоградской обл. от 16.03.2009 № 257.
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. Постановлений Главы Администрации
Волгоградской обл. от 03.08.2006 № 969,
от 27.06.2007 № 1128, от 15.11.2007 № 1935,
от 03.12.2008 № 1652)
В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Федеральным законом от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Федеральным законом от 6 октября 1999 г. № 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации", Федеральным законом от 5 августа 2000 г. № 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах", Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2003 г. № 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией", Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2004 г. № 690 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. № 3856/30-3/и, и другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан, постановляю:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области.
2. Признать утратившим силу пункт 1 Постановления Главы Администрации Волгоградской области от 22 июля 2004 г. № 656 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области".
3. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя Главы Администрации Волгоградской области - председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области Е.А. Анищенко.
(п. 3 в ред. Постановления Главы Администрации Волгоградской обл. от 27.06.2007 № 1128)
4. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.
Глава Администрации
Волгоградской области
Н.К.МАКСЮТА
Утверждены
Постановлением
Главы Администрации
Волгоградской области
от 12 июля 2005 г. № 674
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. Постановлений Главы Администрации
Волгоградской обл. от 03.08.2006 № 969,
от 27.06.2007 № 1128, от 15.11.2007 № 1935,
от 03.12.2008 № 1652)
1. Общие положения
1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области (далее именуются - Правила ОМС) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Федерального закона от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Федерального закона от 6 октября 1999 г. № 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации", Федерального закона от 5 августа 2000 г. № 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах", Постановления Правительства Российской Федерации от 6 мая 2003 г. № 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией", Постановления Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2004 г. № 690 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год", Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. № 3856/30-3/и, и других нормативных правовых актов, регулирующих отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
1.2. Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируется предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, предусмотренных действующей на территории Волгоградской области территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее именуется - территориальная программа ОМС). В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее именуются - необходимые лекарственные средства) в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемым федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития (далее именуется - Перечень лекарственных средств), на основании главы 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
Территориальная программа ОМС является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи, утверждаемой в установленном порядке.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
(п. 1.2 в ред. Постановления Главы Администрации Волгоградской обл. от 27.06.2007 № 1128)
1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования.
1.4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Волгоградской области обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области (далее именуется - Территориальный фонд).
1.5. Взаимоотношения между субъектами обязательного медицинского страхования, а также между субъектами обязательного медицинского страхования и Территориальным фондом регламентируются соответствующими договорами.
1.6. В системе обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области страхователем для неработающих граждан является Глава Администрации Волгоградской области. Органы местного самоуправления муниципальных образований (по Волгограду - в том числе в разрезе районов) осуществляют деятельность по ведению списков неработающего населения, рассматривают вопросы о включении неработающих граждан в списки на получение страховых медицинских полисов и согласовывают Протоколы согласования численности неработающего населения (далее именуется - Протокол), представляемые страховой медицинской организацией в соответствии со списками неработающего населения муниципального образования (районов Волгограда). Численность неработающего населения, согласованная Протоколами, является основанием для формирования бюджета Территориального фонда и бюджета Волгоградской области на соответствующий год. Протоколы являются неотъемлемой частью договора обязательного медицинского страхования неработающего населения Волгоградской области между Главой Администрации Волгоградской области и страховой медицинской организацией. Один экземпляр Протокола представляется в Территориальный фонд. Территориальный фонд осуществляет контроль за численностью неработающего населения, включенного в списки, согласованные с главами муниципальных образований Волгоградской области и страховыми медицинскими организациями.
1.7. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
(в ред. Постановления Главы Администрации Волгоградской обл. от 27.06.2007 № 1128)
Страхователем работников обособленного подразделения организации, не имеющего статуса юридического лица, отдельного баланса, расчетного счета и не начисляющего выплаты и иные вознаграждения в пользу физических лиц, выступает головная организация вне зависимости от ее территориального расположения.
Страхование работающих пенсионеров осуществляется за счет средств работодателя.
Жители Волгоградской области, работодатели которых находятся в других субъектах Российской Федерации, страхуются по месту работы с получением полиса обязательного медицинского страхования (далее именуется - полис ОМС) соответствующей территории. Медицинская помощь, оказанная данной категории граждан, в соответствии с территориальной программой ОМС оплачивается за счет средств Территориального фонда с последующими взаиморасчетами между территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации.
1.8. Застрахованными в системе обязательного медицинского страхования считаются граждане, в отношении которых осуществляется своевременное и полное перечисление страхователями средств на обязательное медицинское страхование в установленном порядке, заключен договор обязательного медицинского страхования с включением страхователями в списки лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию.
1.9. Иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное. Документальным подтверждением постоянного проживания является вид на жительство, выданный органом внутренних дел, или регистрация по месту жительства для граждан из стран ближнего зарубежья, в отношении которых установлен безвизовый порядок въезда на территорию Российской Федерации. Обязательное медицинское страхование данной категории граждан осуществляется в порядке, установленном настоящими Правилами.
Обязательное медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся на территории Российской Федерации, в том числе в качестве рабочей силы, осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
1.10. Гражданам, не имеющим полиса ОМС, скорая и неотложная медицинская помощь, в том числе в условиях стационаров, оказывается за счет средств областного бюджета и бюджетов муниципальных образований.
1.11. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии на обязательное медицинское страхование, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
(в ред. Постановления Главы Администрации Волгоградской обл. от 03.12.2008 № 1652)
1.12. Медицинскими учреждениями - субъектами обязательного медицинского страхования Волгоградской области являются медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности (далее именуется - лицензия), выданную в установленном порядке, включенные в Перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области, и оказывающие медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС.
2. Взаимоотношения Территориального фонда со страхователями
2.1. Территориальный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, в задачи которого входит аккумулирование средств обязательного медицинского страхования на территории Волгоградской области, обеспечение финансовой стабильности и выравнивания финансовых ресурсов, всеобщности обязательного медицинского страхования, а также предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Волгоградской области.
Территориальный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. № 4543-1, и Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Волгоградской области, утвержденным постановлением Главы Администрации Волгоградской области в установленном порядке.
2.2. Страхователи, расположенные на территории Волгоградской области, обязаны зарегистрироваться в территориальных налоговых органах и Территориальном фонде, а также своевременно и в полном объеме уплачивать налоги в части, подлежащей зачислению в Территориальный фонд, в установленном порядке.
2.3. Страховые платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Территориальный фонд уплачиваются Администрацией Волгоградской области за счет средств, предусмотренных на эти цели в бюджете Волгоградской области в объемах, гарантирующих предоставление медицинских услуг указанной категории граждан в рамках территориальной программы ОМС.
Размер подушевого норматива на обязательное медицинское страхование неработающего населения (страховой платеж) определяется в установленном порядке и утверждается Волгоградской областной Думой.
2.4. Зачисление сумм единого социального налога (взноса), сумм единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности (и других налогов), а также уплата страховых платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Территориальный фонд осуществляются в установленном порядке.
3. Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации
3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договорами обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан.
3.2. Взаимоотношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и Территориальном фонде в качестве страхователя в установленном порядке, своевременно и в полном объеме уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.3. Страхователь имеет право выбора страховой медицинской организации, в том числе на конкурсной основе. Договор обязательного медицинского страхования заключается только с одной страховой медицинской организацией.
3.4. Страхователи в лице органов исполнительной власти, предприятий, учреждений, организаций (работодателей) и других, являясь плательщиками средств на обязательное медицинское страхование, реализуют свои права и обязанности по обязательному медицинскому страхованию через Территориальный фонд.
3.5. Договор обязательного медицинского страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая.
Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС.
3.6. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения Территориального фонда
и страховых медицинских организаций
4.1. Взаимоотношения Территориального фонда и страховых медицинских организаций определяются законодательными и нормативными правовыми документами в системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации и Волгоградской области и договором территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.
4.2. Территориальный фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.
(п. 4.2 в ред. Постановления Главы Администрации Волгоградской обл. от 03.08.2006 № 969)
4.3. Территориальный фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области со страховой медицинской организацией по форме согласно приложению к настоящим Правилам.
Копии договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан с Протоколами являются неотъемлемой частью договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области со страховой медицинской организацией. Перечень предприятий, с которыми заключены договоры обязательного медицинского страхования работающего населения, и регистр застрахованного населения Волгоградской области представляются страховой медицинской организацией в Территориальный фонд в электронном формате.
Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется в размере, необходимом для оплаты медицинской помощи по каждой страховой медицинской организации, рассчитанном по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 г. № 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации от 6 апреля 2001 г. № 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации от 27 апреля 2001 г. № 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20 июня 2001 г. № 2756. Оплата счетов, предъявляемых медицинскими учреждениями, осуществляется страховыми медицинскими организациями и Территориальным фондом.
Территориальный фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их утверждения и пересмотра.
4.4. Территориальный фонд (его филиалы) финансирует страховые медицинские организации на расходы по ведению дела, формированию резервов (резерв финансирования предупредительных мероприятий и запасной резерв) на основании заключенных договоров Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области со страховыми медицинскими организациями. Резервы формируются при отсутствии задолженности по оплате счетов медицинских учреждений.
4.5. Территориальный фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, предназначенным на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.
4.6. Территориальный фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.6.1. В запасной резерв направляются средства обязательного медицинского страхования, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
4.6.2. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Территориальным фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
4.7. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает Территориальному фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: запасного резерва, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед медицинскими учреждениями по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления или заключения нового договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области со страховой медицинской организацией.
4.8. Финансирование страховых медицинских организаций на ведение дела осуществляется путем перечисления установленного правлением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования норматива за каждого застрахованного в соответствии с их численностью. Размер отчислений за каждого застрахованного определяется Территориальным фондом в соответствии с законом Волгоградской области "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области" на соответствующий год и численностью населения Волгоградской области по данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Волгоградской области на соответствующий год. Данные о количестве и списочный состав застрахованных граждан ежемесячно представляются в Территориальный фонд по утвержденной им форме.
(в ред. Постановления Главы Администрации Волгоградской обл. от 27.06.2007 № 1128)
Суммы, поступающие в страховые медицинские организации от Территориального фонда на ведение дела и для оплаты медицинских услуг, учитываются на раздельных расчетных счетах.
4.9. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Волгоградской области, обязаны представлять Территориальному фонду информацию о количестве и составе застрахованных, результатах экспертной деятельности и защите прав застрахованных граждан, соответствующую бухгалтерскую отчетность по установленным формам в электронном и бумажном формате, а также другую информацию, необходимую Территориальному фонду для выполнения поставленных перед ним задач.
4.10. Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию населения разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой страхового надзора и Федеральной службой государственной статистики. Временные формы отчетности могут разрабатываться Территориальным фондом.
4.11. Территориальный фонд осуществляет реализацию Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" в соответствии с законодательными и нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе во взаимодействии со страховой медицинской организацией, осуществляющей страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами.
4.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.13. Территориальный фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.
4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Территориальным фондом и страховой медицинской организацией осуществляются на основании типовой формы Договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области со страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи.
(п. 4.14 введен Постановлением Главы Администрации Волгоградской обл. от 27.06.2007 № 1128)
4.15. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Территориальный фонд вправе расторгнуть договор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области со страховой медицинской организацией с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
(в ред. Постановления Главы Администрации Волгоградской обл. от 03.12.2008 № 1652)
4.16. Территориальный фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование застрахованного населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и соответствующие органы прокуратуры Волгоградской области о неисполнении действующего законодательства.
5. Взаимоотношения медицинских учреждений, Территориального
фонда и страховых медицинских организаций в системе
обязательного медицинского страхования
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования в соответствии с территориальной программой ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию, выданную в установленном порядке, включенные в Перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области, и заключившие с Территориальным фондом договор финансирования лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам, застрахованным в коммерческих страховых медицинских организациях Волгоградской области, и гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.
5.2. Организация оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, контролируется совместно органами управления здравоохранением и Территориальным фондом.
Порядок и условия предоставления медицинской помощи регламентируются Территориальной программой государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи.
5.3. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке и способах оплаты медицинской помощи и медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области, Генеральным тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области, утвержденными четырехсторонним соглашением между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Волгоградской области, Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области, Волгоградским региональным отделением общероссийской общественной организации "Российская медицинская ассоциация" и страховыми медицинскими организациями (далее именуется - четырехстороннее соглашение), и договором финансирования лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам, застрахованным в коммерческих страховых медицинских организациях Волгоградской области, и гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, заключенным между медицинским учреждением и Территориальным фондом.
(в ред. Постановления Главы Администрации Волгоградской обл. от 15.11.2007 № 1935)
5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют Территориальному фонду и страховым медицинским организациям необходимые сведения, в том числе счета в бумажном и электронном формате по форме, утвержденной четырехсторонним соглашением.
(в ред. Постановления Главы Администрации Волгоградской обл. от 27.06.2007 № 1128)
Регистрация счетов в Территориальном фонде, выставленных в адрес страховых медицинских организаций, за оказанную медицинскую помощь застрахованному населению Волгоградской области производится с учетом утвержденных планов-заказов.
5.5. Тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страховании определяются четырехсторонним соглашением и согласовываются с департаментом цен и государственных закупок Комитета экономики Администрации Волгоградской области.
Расчеты между страховой медицинской организацией (Территориальным фондом) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения с учетом утвержденных планов-заказов.
5.6. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией в системе обязательного медицинского страхования определяются законодательными и нормативными правовыми актами Российской Федерации и Волгоградской области, а также договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией, осуществляющей страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, определяются законодательными и нормативными правовыми актами Российской Федерации и Волгоградской области и договором на дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан.
5.7. Медицинское учреждение использует средства, поступившие от страховых медицинских организаций и Территориального фонда в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС.
5.8. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан.
5.9. Медицинские учреждения оказывают медицинскую помощь застрахованным гражданам Волгоградской области в соответствии с утвержденным планом-заказом по оказанию медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Волгоградской области в части обязательного медицинского страхования на соответствующий год.
Медицинское учреждение не вправе отказывать застрахованным гражданам в предоставлении медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС по причине отсутствия договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской организацией.
5.10. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным гражданам, рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на получение необходимых лекарственных средств бесплатно, на рецептурных бланках установленного образца в рамках Перечня лекарственных средств, в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральной службы государственной статистики, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, и представляет Территориальному фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.
5.11. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным гражданам. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
5.12. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, утвержденным совместным приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области и Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области, и другими законодательными и нормативными правовыми актами Российской Федерации и Волгоградской области.
5.13. Медицинское учреждение обязано обеспечить возможность проведения медико-экономической экспертизы экспертами страховой медицинской организации, в том числе и по первичным медицинским документам, в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
5.14. При обращении застрахованного гражданина за медицинской помощью, предусмотренной территориальной программой ОМС, вне территории области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с нормативными документами Федерального фонда обязательного медицинского страхования о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации, в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации. В этом случае оказанные медицинские услуги не входят в объем плана-заказа, а предоставляются и оплачиваются по факту обращений иногородних пациентов.
6. Страховой полис обязательного медицинского страхования,
права и обязанности застрахованных
6.1. Полис обязательного медицинского страхования (далее именуется - полис ОМС) является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Полис ОМС выдается каждому застрахованному в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
(в ред. Постановления Главы Администрации Волгоградской обл. от 03.12.2008 № 1652)
Полис ОМС находится на руках у застрахованного.
Территориальный фонд принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более полисов ОМС.
6.2. Каждому застрахованному по обязательному медицинскому страхованию на выданном полисе ОМС указывается номер полиса, который соответствует персональному идентификационному страховому номеру гражданина, присвоенному в Территориальном фонде при включении в единый регистр застрахованного населения Волгоградской области.
6.3. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность.
6.4. При предъявлении полиса ОМС застрахованный гражданин имеет право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.
6.5. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, по тем или иным причинам не имеющим полиса ОМС, он указывает застраховавшую его страховую организацию или обращается за подтверждением в Территориальный фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования гражданина и обеспечить застрахованного полисом ОМС.
6.6. Застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее полис ОМС с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
При увольнении застрахованного работающего гражданина администрация организации обязана получить у него ранее выданный полис ОМС и вернуть его страховой медицинской организации.
6.7. В случае утраты полиса ОМС по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, от имени которой выдан полис ОМС, ему выдается дубликат полиса ОМС за дополнительную плату.
6.8. Застрахованные граждане имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
Приложение
к Правилам
обязательного медицинского
страхования населения
Волгоградской области
(в ред. Постановлений Главы Администрации
Волгоградской обл. от 27.06.2007 № 1128,
от 03.12.2008 № 1652)
Типовая форма
ДОГОВОР
Территориального фонда обязательного медицинского страхования
Волгоградской области со страховой медицинской организацией
от ____________ 200_ г. № _________
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Волгоградской области в лице исполнительного директора ___________
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем -
Фонд, с одной стороны, и страховая медицинская организация
_________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии № _____________, регистрационный
номер _______ от _____________ г., выданной Министерством финансов
Российской Федерации, и Устава, в лице ___________________________
_________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
именуемая в дальнейшем - Страховщик, с другой стороны,
в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования
населения Волгоградской области заключили договор о нижеследующем.
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
Предметом настоящего Договора является взаимодействие Фонда и Страховщика по обеспечению прав застрахованных на получение медицинской помощи и ее финансирование по Территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее именуется - Территориальная программа) как составной части Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на соответствующий год в медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования.
2. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН
2.1. Страховщик обязуется:
2.1.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
2.1.2. Заключать договоры обязательного медицинского страхования с плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страхователями работающего населения, зарегистрированными в налоговых органах в качестве плательщиков единого социального налога (взноса) или единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности, осуществлять выдачу страховых полисов обязательного медицинского страхования (далее именуется - полис ОМС) и вести учет застрахованного контингента по спискам, представляемым страхователями. Копии договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан являются неотъемлемой частью настоящего Договора.
Протоколы согласования численности неработающего населения между главами муниципальных образований (районов Волгограда) и Волгоградской области и руководителем страховой медицинской организации (далее именуются - Протоколы), составленные в соответствии со списками неработающего населения, являются неотъемлемой частью договора обязательного медицинского страхования Волгоградской области неработающих граждан. Протоколы согласовываются и оформляются при формировании проекта закона Волгоградской области о бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области на следующий год в соответствии с данными Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Волгоградской области по состоянию на 1 января 200_ г., представляются в Фонд по мере подписания и действуют в течение всего 200_ года.
Общая численность застрахованных граждан по всем Страховщикам не может превышать численность населения Волгоградской области в соответствии с данными о численности населения Волгоградской области, представляемыми Территориальным органом Федеральной службы государственной статистики по Волгоградской области на соответствующий год. В случае превышения численности застрахованных граждан над статистической численностью населения Волгоградской области в ежемесячные отчеты о количестве и составе застрахованных вносятся соответствующие изменения.
2.1.3. Вести единый регистр застрахованного населения Волгоградской области (далее именуется - единый регистр) в электронном формате в программном продукте "Единый регистр застрахованных".
Регулярно (не реже одного раза в неделю) обмениваться с отделом по взаимодействию с субъектами обязательного медицинского страхования и ведению единого регистра застрахованного населения Фонда информацией о динамике застрахованного контингента в электронном формате программного продукта "Единый регистр застрахованных".
2.1.4. Ежемесячно (до 5-го числа месяца, следующего за отчетным) представлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных граждан в соответствии с единым регистром. Информацию о количестве и составе застрахованных граждан за декабрь представлять до 20 декабря.
2.1.5. Ежемесячно (до 5-го числа месяца, следующего за отчетным) представлять Фонду сводную справку о количестве застрахованных граждан и расчете финансирования на ведение дела.
2.1.6. Ежеквартально (до 5-го числа месяца, следующего за отчетным) представлять Фонду отчет о численности застрахованных граждан по обязательному медицинскому страхованию по форме № 8, утвержденной Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13 февраля 1996 г. № 10.
2.1.7. Ежемесячно (до 5-го числа месяца, следующего за отчетным) представлять Фонду перечень договоров обязательного медицинского страхования работающих граждан в электронном формате в соответствии с требованиями, утвержденными Фондом.
2.1.8. Осуществлять контроль качества и объемов медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам, в соответствии со стандартами медицинской помощи и утверждаемым в установленном порядке Перечнем лекарственных средств в медицинских учреждениях, заключивших со Страховщиком договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, в том числе по инициативе Фонда. Плановые проверки медицинских учреждений проводить по графику, составленному Страховщиком, целевые - по мере необходимости.
2.1.9. Ежемесячно (до 5-го числа месяца, следующего за отчетным периодом) представлять Фонду отчет об экспертной деятельности в бумажном и электронном формате и отчет об экспертной деятельности и организации защиты прав застрахованных по форме № ПГ, утвержденной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, в бумажном и электронном формате. Представлять по форме № ПГ до 20 июля сводный отчет за 1-е полугодие, до 20 января - сводный отчет за год.
2.1.10. Ежемесячно (до 5-го числа месяца, следующего за отчетным периодом) представлять Фонду справку о результатах экспертной деятельности с учетом сумм, восстановленных по претензиям медицинских учреждений.
2.1.11. Ежеквартально проводить цифровой анализ по структуре первичного выхода на инвалидность в трудоспособном возрасте (по данным, полученным из Фонда) в разрезе всех районов и городов Волгоградской области с распределением по возрастным группам и группам инвалидности. Цифровые отчеты представлять Фонду в течение 3 недель с момента получения информации из Фонда. По итогам года проводить анализ первичного выхода на инвалидность в трудоспособном возрасте по трем районам с наиболее высокими показателями в соответствии с Инструкцией по анализу первичного выхода на инвалидность в трудоспособном возрасте, утвержденной Фондом, и представлять в Фонд до 15 марта года, следующего за отчетным, с актами экспертиз, оформленными в установленном порядке.
Анализ материнской и детской смертности проводить после получения из Фонда информации, представленной Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области, с направлением в Фонд актов экспертиз по каждому случаю сразу после проведения анализа.
2.1.12. Ежеквартально (до 5-го числа месяца, следующего за отчетным периодом) представлять Фонду информацию за предыдущий квартал о численности сотрудников: штатных, внештатных, фактически работающих.
2.1.13. Ежеквартально (до 15-го числа месяца, следующего за отчетным периодом) представлять Фонду отчет о поступлении и расходовании средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями по форме № 10, утвержденной Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20 марта 1998 г. № 2.
2.1.14. Представлять по требованию Фонда квартальные отчеты о прибылях и убытках страховой медицинской организации по форме № 2а, смету расходов на соответствующий год (для согласования) и другую информацию, необходимую Фонду для выполнения поставленных перед ним задач.
Показатели и формы отчетности Страховщика по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой страхового надзора и Федеральной службой государственной статистики. Временные формы отчетности и показатели разрабатываются и утверждаются Фондом. Передача информации осуществляется на бумажных носителях и в электронном формате.
2.1.15. Регулярно, но не реже одного раза в неделю, получать в Фонде (его филиалах) счета медицинских учреждений за оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) гражданам по заключенным договорам обязательного медицинского страхования с отметкой о дате получения счетов для проведения экспертизы.
2.1.16. Передавать Фонду (его филиалам) для оплаты реестры счетов медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, после проведения Страховщиком первичной медико-экономической экспертизы по каждому счету с сопроводительным письмом по форме, утвержденной Фондом.
Первичная медико-экономическая экспертиза счетов осуществляется в течение 10 дней от момента поступления счетов в страховую медицинскую организацию. Целевая экспертиза по первичной медицинской документации проводится по мере необходимости, плановая - по графику, в том числе и после представления реестра Фонду.
Представление реестров счетов в Фонд (его филиалы) осуществляется по мере их подготовки для оплаты, но не позднее 15 календарных дней с момента получения их на экспертизу.
Указание сумм, снятых по результатам целевых и плановых экспертиз, согласованных с руководством медицинского учреждения, осуществляется Страховщиком в последующих реестрах счетов по данному медицинскому учреждению по форме, утвержденной Фондом.
2.1.17. При получении финансовых средств из Фонда (его филиала) проводить оплату счетов медицинских учреждений по указанию Фонда (его филиала) с текущего счета в полном объеме полученных средств в течение трех дней (за дату получения финансовых средств принимается дата выписки банка о зачислении полученных средств Страховщика на его текущий счет) с последующим представлением копии платежного поручения Фонду (его филиалу).
2.1.18. Представлять по доверенности и защищать в государственных и иных органах, организациях, на предприятиях и в учреждениях право застрахованных на получение медицинской помощи по Территориальной программе в полном объеме и надлежащего качества.
2.1.19. Принимать участие в привлечении к ответственности юридических и физических лиц, чьи действия нанесли ущерб здоровью застрахованных или привели к необоснованным расходам на медицинскую помощь, путем составления регрессных исков.
2.1.20. Осуществлять своевременное рассмотрение всех поступающих от застрахованных жалоб, просьб и заявлений, принимать необходимые меры по устранению причин, вызывающих обоснованные жалобы.
2.1.21. Безвозмездно оказывать медицинским учреждениям, с которыми Страховщик состоит в договорных отношениях, консультационные услуги по обязательному медицинскому страхованию.
2.1.22. Использовать средства обязательного медицинского страхования строго по целевому назначению.
2.1.23. Обеспечивать возможность специалистам Фонда (его филиалов) или его уполномоченным представителям осуществлять проверку деятельности Страховщика, связанной с выполнением условий данного договора, в том числе по проведению контроля качества медицинской помощи, представляя всю необходимую информацию.
2.2. Фонд обязуется через свои филиалы и (или) самостоятельно:
2.2.1. Организовать учет и регистрацию счетов медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, за оказание лечебно-профилактической помощи гражданам, в отношении которых Страховщиком заключены договоры обязательного медицинского страхования.
2.2.2. Осуществлять оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным, по реестрам счетов, представляемых Страховщиком после проведения первичной медико-экономической экспертизы в соответствии с подпунктом 2.1.15 настоящего Договора, в отдельных случаях осуществлять предоплату.
2.2.3. Ежемесячно представлять Страховщику информацию о финансировании медицинских учреждений за медицинские услуги, оказанные застрахованным, в виде письма Фонда (его филиала), подписанного уполномоченным руководителем и заверенного печатью.
Данное письмо должно содержать следующую информацию:
наименование филиала;
наименование страховой медицинской организации;
период времени, за который представляется информация;
наименование медицинского учреждения (код медицинского учреждения);
номер и дату реестра страховой медицинской организации;
номер платежного документа и его дату;
оплаченную по реестру сумму;
неоплаченную по реестру сумму (по возможности).
2.2.4. Финансировать обязательное медицинское страхование в размере, необходимом для оплаты медицинской помощи Страховщиком, рассчитанном по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 г. № 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации от 6 апреля 2001 г. № 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации от 27 апреля 2001 г. № 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20 июня 2001 г. № 2756 (далее именуется - Приложение 1). Размер финансирования составляет ________ процентов от общей суммы Территориальной программы.
2.2.5. Доводить до сведения Страховщика дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
2.2.6. Финансировать расходы Страховщика на расходы по ведению дела, формированию резервов (резерв финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва) на основании заключенных договоров о финансировании обязательного медицинского страхования.
Размер финансирования Страховщика за каждого застрахованного определяется Правлением Фонда, осуществляется в пределах суммы, утвержденной законом Волгоградской области "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области" на финансирование страховых медицинских организаций. При неполном исполнении бюджета Фонда по итогам года в декабре производится коррекция размера финансирования на ведение дела пропорционально исполнению бюджета. На момент заключения Договора составляет ______ копеек за одного застрахованного в месяц.
Финансирование Страховщика за застрахованное население осуществляется ежемесячно в течение 15 дней после представления Фонду сведений о застрахованном контингенте в соответствии с подпунктами 2.1.4, 2.1.5 настоящего Договора и других отчетов в соответствии с подпунктами 2.1.6, 2.1.7, 2.1.9, 2.1.10 путем перечисления денежных средств на его расчетный счет. Финансирование за декабрь осуществляется до 28 декабря текущего года.
Отчеты Страховщика, представляемые в соответствии с подпунктом 2.1.7, подвергаются проверке со стороны Фонда и сверке отчетов всех Страховщиков на наличие дубликатов договоров обязательного медицинского страхования. По результатам проверки и сверки Страховщик изменяет Приложение 1 соответствующим образом. Финансирование на ведение дела осуществляется в соответствии с откорректированными отчетами.
Полученные в соответствии с настоящим Договором финансовые средства используются Страховщиком как нормативные на ведение дела.
2.2.7. В случае внесения изменений в закон Волгоградской области "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области" на текущий год в части размера финансирования ведения дела страховых медицинских организаций будет произведено изменение размера финансирования Страховщика в соответствии с подпунктом 2.2.4 настоящего Договора путем заключения дополнительного соглашения.
2.2.8. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
запасной резерв в размере ______ рублей, но не более _______ процентов от текущего финансирования и не более ________-дневного запаса;
резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере _______ рублей, но не более ________ процентов от текущего финансирования и не более _____-дневного запаса.
2.2.9. Проводить плановые проверки Страховщика не реже одного раза в год по программе, утвержденной исполнительным директором Фонда и согласованной с председателем Правления Фонда.
Целевые проверки по вопросам, относящимся к исполнению настоящего Договора, проводятся Фондом (его филиалами) по мере необходимости.
2.2.10. Осуществлять контроль за общей численностью застрахованных граждан в целом по Волгоградской области в разрезе каждого Страховщика.
2.2.11. Предоставлять Страховщику информацию о тарифах на медицинские услуги (дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную программу, или коэффициенты индексации тарифов.
2.2.12. Представлять Страховщику информацию и сведения, связанные с обеспечением обязательного медицинского страхования, по соответствующей территории страхования в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
3.1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с подпунктом 2.2.4 настоящего Договора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере 0,05 процента от суммы невыплаченных средств в тех случаях, когда задержка финансирования произошла без уважительных причин. К уважительным причинам относятся отсутствие денежных средств на счетах Фонда, необходимость срочного целевого финансирования медицинских учреждений по решению Правления Фонда, распоряжению Главы Администрации Волгоградской области в связи с эпидемией и другие.
Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. Пеня перечисляется Фондом (его филиалами) на расчетный счет Страховщика.
3.2. В случае нарушения Страховщиком сроков и форм представления отчетных данных, указанных в подпунктах 2.1.4, 2.1.5, 2.1.6, 2.1.9, 2.1.10, Фонд приостанавливает финансирование Страховщика до получения соответствующих отчетных данных.
В случае нарушения Страховщиком сроков и форм представления отчетных данных, указанных в подпункте 2.1.12, финансирование на ведение дела следующего за отчетным периодом месяца будет приостановлено на количество дней просрочки представления отчета.
3.3. При нарушении Страховщиком сроков представления реестров счетов на оплату Фонд накладывает на него штраф в размере 0,1 процента от суммы счетов, представленных на оплату с нарушением срока.
3.4. При выявлении Фондом (его филиалами) в реестрах счетов, представленных Страховщиком на оплату, повторных или незарегистрированных счетов Фонд накладывает на него штраф в размере пяти минимальных размеров оплаты труда за каждый выявленный случай.
3.5. При непредставлении по вине Страховщика актов аналитических экспертиз Фонд накладывает на Страховщика штраф в размере трех минимальных размеров оплаты труда за каждый случай отсутствия аналитической справки по какому-либо поводу, подлежащему аналитической экспертизе в соответствии с подпунктом 2.1.10 настоящего Договора.
3.6. В случае выявления Фондом (его филиалами) завышения численности застрахованных Фонд удерживает у Страховщика сумму завышенного финансирования на ведение дела за предыдущий месяц и накладывает на него штраф в размере 100 процентов этой суммы.
3.7. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области, порядка контроля качества оказания медицинской помощи и использования страховых средств и порядка оплаты медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере 1 процента от суммы средств, предназначенных для обеспечения расходов на ведение дела на один месяц в соответствии с численностью застрахованного населения за период, предшествующий совершению правонарушения.
3.8. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.
3.9. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Территориальный фонд вправе расторгнуть договор о финансировании обязательного медицинского страхования с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций, а также в правоохранительные органы о восстановлении использованных не по целевому назначению средств в бесспорном порядке.
4. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ
4.1. Настоящий Договор действует с _________ 200_ г. по _________ 200_ г.
4.2. Настоящий Договор прекращает действие в случаях:
истечения срока действия настоящего Договора;
лишения лицензии Страховщика;
ликвидации одной из Сторон;
признания арбитражным судом Страховщика банкротом;
вступления в силу законодательных актов органов государственной власти, изменяющих действующую систему обязательного медицинского страхования.
4.3. В случае прекращения настоящего Договора в соответствии с пунктом 4.2 окончательный расчет по ведению дела производится Фондом после представления Страховщиком следующей информации:
полный регистр застрахованных на момент прекращения Договора и полный перечень договоров обязательного медицинского страхования в электронном формате;
реестры всех проэкспертированных и неоплаченных счетов, полученных из регистрационного отдела Фонда или филиалов на момент прекращения Договора;
копия сообщения Страховщика в средствах массовой информации о прекращении деятельности по обязательному медицинскому страхованию.
4.4. Настоящий Договор может быть прекращен досрочно:
по соглашению Сторон, оформленному в письменной форме;
по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;
по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом (его филиалами) условий настоящего Договора.
При досрочном прекращении настоящего Договора Сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную Сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.
5. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
5.1. Настоящий Договор может быть изменен и (или) дополнен по согласию Сторон. Изменения или дополнения условий Договора оформляются отдельным протоколом (дополнительным соглашением) с порядковым номером, который является неотъемлемой частью настоящего Договора с момента подписания его полномочными представителями Сторон.
5.2. Страховщик ежегодно проводит аудиторскую проверку своей деятельности по обязательному медицинскому страхованию и публикует ее результаты в средствах массовой информации.
5.3. Порядок взаимодействия Страховщика и медицинского учреждения в системе обязательного медицинского страхования определяется договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. При изменении условий реализации Территориальной программы Страховщик своевременно предлагает медицинскому учреждению внести изменения в Договор.
Перечень заключенных договоров с медицинскими учреждениями на 1 января 200_ г. является неотъемлемой частью настоящего Договора и представляется Фонду дополнительно по мере их заключения.
5.4. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось последствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего Договора в результате обстоятельств чрезвычайного характера, которые Сторона не могла предвидеть и предотвратить. К таким обстоятельствам относятся: пожар, наводнение, землетрясение и иные явления природы, а также военные действия, решения законодательных и исполнительных органов Российской Федерации и Волгоградской области и другие обстоятельства, находящиеся вне контроля Сторон.
5.5. При наступлении указанных в пункте 5.4 обстоятельств Сторона должна без промедления известить о них другую Сторону. Извещение должно содержать данные о характере обстоятельств, а также оценку их влияния на возможность исполнения обязательств. К извещению прилагаются документы компетентных органов, подтверждающие наступление форс-мажорных обстоятельств.
5.6. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме и подписаны полномочными представителями Сторон.
5.7. Стороны обязуются не позднее 15 календарных дней с момента внесения изменений извещать друг друга обо всех изменениях юридических адресов и банковских реквизитов.
5.8. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все не урегулированные между Сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством, в арбитражном суде, при этом устанавливается досудебный претензионный порядок урегулирования спора сроком 30 дней.
5.9. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.
5.10. Во всем остальном, что не оговорено в настоящем Договоре, Стороны руководствуются действующим законодательством.
6. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
