Законодательство Волгоградской области Волгоградская область Законы Постановления Распоряжения Определения Решения Положения Приказы Все документы Указы Уставы Протесты Представления ПРИКАЗ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской обл. от 11.04.2007 № 377 "О ВВЕДЕНИИ НОВОЙ ФОРМЫ НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ" Официальная публикация в СМИ: публикаций не найдено КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от 11 апреля 2007 г. № 377 О ВВЕДЕНИИ НОВОЙ ФОРМЫ НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ В целях обеспечения качества медициной помощи и упорядочения направления жителей Волгоградской области на медико-социальную экспертизу и в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2007 г. № 77 "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь" приказываю: 1. Руководителям органов управления здравоохранением городских округов и муниципальных районов Волгоградской области, главным врачам государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Волгоградской области: 1.1. Ввести новую форму направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, с 01.05.2007 (приложение № 1). 1.2. Организовать обучение врачей правилам оформления новой формы направления больных на медико-социальную экспертизу лечебно-профилактическими учреждениями Волгоградской области. 1.3. Обеспечить необходимые меры по повышению качества оформления медицинской документации для направления на медико-социальную экспертизу и обеспечить контроль за проводимыми мероприятиями согласно индивидуальной программе реабилитации инвалида. 2. Организационно-методическое руководство по выполнению данного приказа возложить на начальника отдела организации медицинской помощи Дегтяренко М.В. 3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области С.Ф. Наумочкину. Заместитель Главы Администрации Волгоградской области - председатель Комитета по здравоохранению Е.А.АНИЩЕНКО Приложение № 1 к Приказу Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 11 апреля 2007 г. № 377 ------------------------------------------------------------------ --> примечание. Нумерация подпунктов в бланке дана в соответствии с официальным текстом документа. ------------------------------------------------------------------ Медицинская документация Форма № 088/у-06 Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации __________________________________________________________________ (наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь) НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ Дата выдачи "__" __________ 20__ г. _* 1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико- социальную экспертизу (далее - гражданин): _______________________ __________________________________________________________________ 2. Дата рождения: ____________________ 3. Пол: _________________ 4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя): _______________ 5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть). 7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: _______________________________________ (заполняется при повторном направлении) 8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _______________________________________ (заполняется при повторном направлении) 9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть). 10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу __________________________________________________________________ (указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает") 11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: _______________________________________________________ __________________________________________________________________ 12. Условия и характер выполняемого труда: _______________________ __________________________________________________________________ 13. Основная профессия (специальность): __________________________ 14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): _______________ 15. Наименование и адрес образовательного учреждения: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________ 17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: __________________________________________________________________ 18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно- профилактическую помощь, с ____ года. 19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма) 20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (заполняется при первичном направлении) 21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев): ----T-------------------T-------------------T-----------T--------¬ ¦ № ¦Дата (число, месяц,¦Дата (число, месяц,¦Число дней ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ год) начала ¦ год) окончания ¦(месяцев и ¦ ¦ ¦ ¦ временной ¦ временной ¦дней) ¦ ¦ ¦ ¦нетрудоспособности ¦нетрудоспособности ¦временной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нетрудо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦способности¦ ¦ +---+-------------------+-------------------+-----------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------+-------------------+-----------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------+-------------------+-----------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------+-------------------+-----------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---+-------------------+-------------------+-----------+--------- 22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей): __________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 25. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела _____. 26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть). 27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть). 28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть). 29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу: а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________ б) основное заболевание: _________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ в) сопутствующие заболевания: ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ в) осложнения: ___________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). 31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть). 32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). 33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения способности к трудовой деятельности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания), для другого (указать): _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации) Председатель врачебной комиссии: _________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) Члены врачебной комиссии: _______________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) _______________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) _______________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Линия отреза ------------------------------------------------------------------ Подлежит возврату в организацию, оказывающую лечебно-профилактическую помощь, выдавшую направление на медико-социальную экспертизу Обратный талон __________________________________________________________________ (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес) 1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ____________________________ 2. Дата освидетельствования: _____________ 3. Акт № _____ медико-социальной экспертизы 4. Диагноз федерального государственного учреждения медико- социальной экспертизы: а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________ б) основное заболевание: _________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ в) сопутствующие заболевания: ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ в) осложнения: ___________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. № 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. № 6998): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. № 535): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть); определена первая, вторая, третья степень ограничения способности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть); причина инвалидности: ____________________________________________ степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ____ дата переосвидетельствования: ____________________________________ рекомендации по медицинской реабилитации: ________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации: ___________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 8. Причины отказа в установлении инвалидности: ___________________ __________________________________________________________________ 9. Дата отправки обратного талона: "__" __________ 20__ г. Руководитель федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы ___________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. -------------------------------- * Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы. ------------------------------------------------------------------ -------------------- Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru