<ПИСЬМО> ТФОМС Волгоградской обл. от 03.11.2006 № 09-5-297
"О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЕДИНЫЙ ПО ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ЭЛЕКТРОННЫЙ ФОРМАТ СЧЕТА ЗА ОКАЗАННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ, УТВЕРЖДЕННЫЙ СОГЛАШЕНИЕМ № 15 ОТ 25 НОЯБРЯ 1996 Г."
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПИСЬМО
от 3 ноября 2006 г. № 09-5-297
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЕДИНЫЙ ПО ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЭЛЕКТРОННЫЙ ФОРМАТ СЧЕТА ЗА ОКАЗАННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ,
УТВЕРЖДЕННЫЙ СОГЛАШЕНИЕМ № 15 ОТ 25 НОЯБРЯ 1996 Г.
Направляем вам для использования в работе четырехстороннее Соглашение от 1 ноября № 37 (далее - Соглашение).
Данным Соглашением утверждены Дополнительные требования к порядку формирования счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области, и внесены изменения в единый по Волгоградской области электронный формат счета за оказанные медицинские услуги, утвержденный Соглашением № 15 от 25 ноября 1996 г.
Соглашение вступает в действие с 1 декабря 2006 года. Это значит, что счета, представленные на регистрацию после 30 ноября 2006 г., должны иметь формат, утвержденный Соглашением. Счета, представленные на регистрацию не в утвержденном формате, регистрации не подлежат. В связи с этим Территориальный фонд обязательного медицинского страхования рекомендует вам обратиться к своим разработчикам программных продуктов по выставлению счетов в электронном формате и разъясняет порядок реализации вышеуказанного Соглашения.
I. Порядок формирования счетов
Учреждения здравоохранения формируют счета за оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области (далее - счета ОМС). В счета ОМС включаются только законченные случаи оказания медицинской помощи.
Под случаем оказания медицинской помощи понимается совокупный процесс взаимодействия пациента с медицинскими работниками учреждения здравоохранения, выполненный в одних условиях оказания медицинской помощи и по поводу одной цели обращения.
Условия оказания медицинской помощи:
- амбулаторные;
- стационарные;
- дневной стационар при амбулаторном учреждении;
- стационар на дому;
- стационар дневного пребывания в больничном учреждении;
- оказание стоматологической помощи.
Цели обращения:
- по поводу заболевания;
- профилактический осмотр;
- патронаж;
- другое: оформление санаторно-курортной карты, получение медицинских документов, медицинского заключения и др.
Случай оказания медицинской помощи считается законченным, если:
1. Цель обращения достигнута:
- наступило выздоровление;
- наступило улучшение, не требующее дальнейшего лечения;
- пациентом получены необходимые медицинские документы.
2. При изменении условий оказания медицинской помощи:
- дальнейшее продолжение процесса взаимодействия невозможно в связи с необходимостью перевода пациента в другие условия оказания медицинской помощи или необходим перевод пациента в другое медицинское учреждение;
- при изменении условий оказания медицинской помощи в процессе лечения одного заболевания в пределах одного учреждения здравоохранения сроки лечения не должны пересекаться.
3. Имеет место отказ пациента от дальнейшего получения медицинской помощи, т.е. пациент не явился для дальнейшего получения медицинской помощи в назначенное время или самовольно покинул стационар.
4. Наступила смерть пациента.
Правила определения законченного случая для различных
условий оказания медицинской помощи
1. Для стационарных условий оказания медицинской помощи (в том числе в условиях всех видов дневных стационаров).
Случай считается законченным при завершении оказания медицинской помощи пациенту по поводу основного заболевания и сопутствующих заболеваний (диагнозов), отягощающих течение и лечение основного заболевания или являющихся осложнением основного заболевания.
В ситуации, когда сопутствующее заболевание требует продолжения оказания медицинской помощи после окончания лечения основного заболевания, то весь процесс оказания медицинской помощи делится на два законченных случая: один законченный случай - с первым основным диагнозом, послужившим поводом для первого обращения; второй законченный случай - с основным диагнозом, являвшимся сопутствующим для первого случая.
2. Для амбулаторных условий и стоматологической помощи.
Случай считается законченным при завершении оказания медицинской помощи пациенту по поводу основного заболевания и сопутствующих заболеваний (диагнозов), отягощающих течение и лечение основного заболевания или являющихся осложнением основного заболевания.
В ситуации, когда сопутствующее заболевание требует продолжения оказания медицинской помощи после окончания лечения основного заболевания, то весь процесс оказания медицинской помощи делится на два законченных случая: один законченный случай - с первым основным диагнозом, послужившим поводом для первого обращения; второй законченный случай - с основным диагнозом, являвшимся сопутствующим для первого случая.
Если в процессе оказания медицинской помощи по поводу основного заболевания (выявленного в результате первого обращения) у пациента появляется необходимость обращения за медицинской помощью по поводу другого заболевания, не связанного с первым заболеванием, к специалисту другого профиля, то весь процесс оказания медицинской помощи по поводу другого заболевания необходимо оформлять как другой законченный случай.
Сроки лечения при этом могут пересекаться.
II. Порядок формирования счетов за медицинскую помощь, оказанную новорожденным детям
Медицинская помощь, оказанная новорожденному ребенку по его заболеванию, является страховым случаем ребенка в системе обязательного медицинского страхования только при наличии страхового медицинского полиса и свидетельства о рождении.
Счета должны выставляться в страховую медицинскую организацию, которая осуществляет страхование неработающего населения, с указанием категории населения "10" - неработающее население.
На основании вышеизложенного сведения о сопровождающем лице (метки "Фамилия1="; "Имя1="; "Отчество1=") не заполняются, так как ситуации, в которых страховой случай оформляется по документам сопровождающего лица, исключаются.
Дополнительно напоминаем, что в соответствии с пунктом 1.10 Правил обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области, утвержденных постановлением Главы Администрации Волгоградской области, "гражданам, не имеющим полиса ОМС, скорая и неотложная медицинская помощь, в том числе в условиях стационаров, оказывается за счет средств областного бюджета и бюджетов муниципальных образований".
III. Новые параметры в электронном формате счета
Соглашением внесены: новая метка "СНИЛС=", а также новые параметры уже имеющихся меток, а именно: "МестоРаботы=", новый порядок формирования метки "Медуслуги=", новые справочники: документов, удостоверяющих личность, условий оказания медицинской помощи, исходов лечения.
1. В соответствии с требованиями нормативных документов Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Фонда социального страхования Российской Федерации в реестры счетов на оплату из средств Фонда социального страхования Территориальный фонд обязательного медицинского страхования должен представлять информацию о "СНИЛС" пациента - страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в ПФР.
По данным Пенсионного фонда Российской Федерации, СНИЛС присвоен всем работающим гражданам, практически всем пенсионерам и некоторым категориям детей. СНИЛС гражданина не меняется в течение жизни.
Таким образом, в настоящее время Территориальный фонд настоятельно рекомендует учреждениям здравоохранения запрашивать СНИЛС у всех вышеперечисленных категорий граждан, фиксировать его в амбулаторной карте и на листах учета медицинских услуг (талонах амбулаторного пациента) и вносить эту информацию в счета в установленном Соглашением порядке.
При этом отсутствие СНИЛС не должно быть причиной отказа в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
2. Метка "МестоРаботы=" обязательна к заполнению только для работающего населения (код контингента - 20). В качестве значения указываются идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП) работодателя в установленном Соглашением порядке.
3. Метка "Медуслуги=" имеет новые параметры: дата оказания медуслуги, количество выписанных рецептов, код врача.
Порядок заполнения указан в Соглашении. При этом обращаем внимание на то, что код врача и количество выписанных рецептов (льготных) заполняются только в тех случаях, когда осуществлена выписка льготных рецептов.
4. Обращаем внимание на новые справочники:
- условий оказания медицинской помощи в соответствии с кодами медицинских услуг, относящихся к каждому из условий оказания медицинской помощи;
- документов, удостоверяющих личность;
- исходов лечения (обращения).
Убедительная просьба указывать в счете достоверный исход лечения (обращения).
